Feokromositoma

Feokromositoma Feokromositoma; katekolamin salınımına yol açarak paroksismal hipertansiyona sebep olan adrenal medülla tümörüdür Adrenal medulla haricen oluşan bu nesil kromaffin hücresel tümörlerine ekstraadrenal feokromositoma veya paraganglioma denir Ekstraadrenal feokromositomalar karotis cisimciği tümörü, aortik cisimcik tümörü, glomus jugulare tümörü, kemodektoma gibi özel isimler alırlar Ayrıca adrenal keza de ektraadrenal feokromositomalar (paraganglioma ) benzer klinik tabloyu gösterir Feokromositomaların % 90’ ı sporadik olup % 10’ u herediter (familyal) dır Bütün feokromasitomaların % 1012’ si maligndir Familyal geçiş gösteren feokromositomalar genellikle bilateral ve adrenal hiperplazi şeklindedir Familyal vakalar çok çeşitli sendromların bir komponenti olarak bulunur Başlıcaları; Multipl Endokrin Neoplazi (MEN) herif 2a ve 2b, von HippelLindau, SturgeWeber sendromları ve Nörofibromatozis herif I’ dir Feokromositomalar nadir rastlanan tümörler olup tüm hipertansiyon sebeplerinin % 01’ ini oluşturur Ancak çare ile hipertansiyonun düzelmesi açısından önemlidir Katekolamin salgılayan tümörler her iki cinste de aynı sıklıkta rastlanır Çocukluktan yetmişli yaşlara kadar görülebilen tümörlerdir, üçüncü ve dördüncü dekatlarda daha sıktır Bu grup tümörlerden salgılanan esas katekolaminler; noradrenalin, adrenalin, dopamin, Ldihidroksifenilalanin (LDopa) dır Bunların açık havada somatostatin, substansP, ACTH, Nöropeptid Y, Serotonin, Galanin, Nörotensin, Endorfin, Vazoaktif intestinal peptid (VIP), Parathormon related peptid (PTHrp), Enkefalinler, İnsülin, Kolesistokinin, Kromogranin A, İnterlökin6 (IL6), Kalsitonin, Gastrin, IGFII vb bir çok hormon peptid ve madde de salgılanır Konvansiyonel tedaviye dayanıklı, paroksismal ataklar biçiminde ortaya meydana çıkan, hipertansif ensefalopatiye yol açan malign hipertansiyon vakalarında feokromositoma akla gelmelidir Hipertansiyon feokromositomanın en çok bilinen ve en sık rastlanan semptomu olup paroksismal epizodik ataklara katekolamin deşarjına alt belirtilerle ortaya çıkar Vakalardaki hipertansiyon değişik özellikler gösterir, % 60’ ında düzenli hipertansiyon varken % 3040 kadarında ataklar şeklindedir Ataklar genellikle ani başlar, birkaç dakikadan saatlere kadar sürebilir Baş ağrısı, terleme, çarpıntı, tremor, anksiyete vb semptomlarla birlikte olup bulantıkusma, karın ve ya da göğüs ağrısı da görülebilir Hamle sırasında flushing veya solukluk da ortaya çıkar, bu sırada kan şekeri yükselir Ataklar sonrası hasta halsiz, bitkin ve soluktur Ataklar arasındaki süreler öbür olup, ataklar sıklaştıkça vakit kısalır Feokromositomada hipertansiyon atakları pozisyon değiştirme, ağır alıştırma, yükseğe çıkma, aşırı yemek yemek yeme, defekasyonmiksiyon, tümörün palpasyonu, eter anestezisi, hamilelik, cerrahi müdaheleler, stresler ve çeşitli ilaçlar (metildopa, blokerler, ganglion bloke ediciler, histamin, tirozin, trisiklik antidepressanlar, fenotiyazinler, ACTH, glukagon vd) gibi fazla değişik faktörlerle provoke olabilir Hipertansiyondan diğer feokromositomada rastlanan klinik belirtiler ve sıklıkları Tablo:7’ de görülmektedir Feokromositoma fazla şüphelenilen oysa tanısı çok seyrek konulabilen bir hastalıktır Bu açıdan bir fazla şart ve hastalıkla karışır Hiperadrenerjik esansiyel hipertansiyon, anksiyete atakları , hiperventilasyon sendromu, tirotoksikoz, monoaminooksidaz (MAO) inhibitörleri kullanımı, içki kesilme sendromu, subaraknoid kanama, fazla kafein alımı, akut intermittant porfiria, kurşun zehirlenmesi bunlardan bir kaçıdır Teşhiste başlıca dikkat edilecek noktalar • Patognomonik klinik tablo; Paroksismal hipertansiyon atağı • İdrar katekolaminleri ve metabolitlerinin ölçümü (VMA, Metanefrin) Vakaların yarısında idrar katekolaminleri artmıştır Bir kısım hastalarda ise ataklar dışarıda katekolaminler bayağı bulunur Bu durumda ataklar esnasında 24 saat idrar toplamak ve ölçüm yapmak gerekir Metabolitlerin normalin iki katı artışı feokromositomayı akla getirmelidir Metanefrinin sensitivitesi % 8085, VMA’nınki ise % 65’ tir Kandaki katekolaminlerin ölçümü İdrar metabolitleri kadar manalı değildir • Tanı için supresyon ve stimulasyon testleri oysa değişken durumlarda ve fazla itinalı yapılmalıdır Supresyon testlerinde (en önemlisi Phentolamin ve Klonidin testleri) kan basıncında tipik düşme olmalıdır Stimulasyon testi olarak (ara sıra uygulanır) Histamin, Tiramin ve Glukagon (sensitivite ve spesifiteleri en yüksek) testleri kullanılır Son yıllarda kullanıma giren ve özellikle tümörün büyüklüğü konusunda düşünce veren Kromogranin A ölçümünün sensitivite ve spesifitesinin yüksek olduğu bildirilmektedir • Tümörün lokalizasyonu: Bu amaçla ultrasonografi, adrenal tomografi ve magnetik rezonans görüntüleme (MRI) us verir Minik bitki örtüsü ve metastazlarda MRI avantajlıdır 1 cm’den minik tümörlerde ve ektraadrenal tümörlerde metaiyodobenzilguanidin (MIBG) sintigrafisi yapılabilir Abdominal aortografi ve vena cava superior ve inferiordan venöz kan örneklemesi yapılması günümüzde kullanılmamaktadır Çare Tedavide temel olaya sebep olan tümörün çıkarılmasıdır Fakat operasyondan önce hasta hazırlanmalıdır Maksat adrenerjik antagonistlerle kan basıncının denetleme altına alınmasıdır Bu amaçla adrenerjik etkin ( uzun süreli) fenoksibenzamin kullanılır 2040 mg günlük dozlarla başlanıp kan basıncı denetim altına alınana kadar birkaç günde bir 1020 mg arttırılır (en fazla doz 200 mg gün)  antagonist Prazosin (1525 mg başlanıp 20 mggüne değin) de verilebilir  Blokerler (propanolol gibi )  blokerler verilmeden verilmemelidir Hem , ayrıca bloker özellikteki labetolol, calvedilol de kullanılabilir Metastaz yapmış malign tümörlerde  ve  blokaj yeterli olmaz Tirozin hidroksilaz inhibitörleri (metilparatirozin ), MIBG ve sitotoksinle tedavi (siklofosfamid, vinkristin, dakarbazin vd) hastanın durumuna tarafından denenebilir minimum iki haftalık tedavilerle tansiyon kontrol altına alınan uygun vakalarda operasyona geçilir Operasyon için hastanın kan basıncı iyi monitörize edilmeli ve yeterli sıvıkan hazırlanmış bulundurulmalıdır Hissizlik indüksiyonu ile 5 mg fentolamin IV yapılarak entübasyonla tümörün manipulasyonu sırasındaki ataklar önlenebilir bununla birlikte operasyon sırasında ortaya çıkabilecek ivedi durumlar için IV nitroprussid , lignokain, IV propanolol hazır bulundurulmalıdır Tümörün çıkarılması ile gelişecek ani hipotansiyon için akıcı ve kan replasmanı yapılır FEOKROMOSİTOMA Feokromositoma; katekolamin salınımına yol açarak paroksismal hipertansiyona sebep olan adrenal medülla tümörüdür Adrenal medulla dışarıya oluşan bu cins kromaffin hücresel tümörlerine ekstraadrenal feokromositoma veya paraganglioma denir Ekstraadrenal feokromositomalar karotis cisimciği tümörü, aortik cisimcik tümörü, glomus jugulare tümörü, kemodektoma gibi özel isimler alırlar Hem adrenal ayrıca de ektraadrenal feokromositomalar (paraganglioma ) benzer klinik tabloyu gösterir id Feokromositomaların % 90’ ı sporadik olup % 10’ u herediter (familyal) dır Bütün feokromasitomaların % 1012’ si maligndir Familyal geçiş gösteren feokromositomalar genel olarak bilateral ve adrenal hiperplazi şeklindedir Familyal vakalar çok değişik sendromların bir komponenti olarak bulunur Başlıcaları; Multipl Endokrin Neoplazi (MEN) alıcı 2a ve 2b, von HippelLindau, SturgeWeber sendromları ve Nörofibromatozis tip I’ dir Feokromositomalar nadir rastlanan tümörler olup tüm hipertansiyon sebeplerinin % 01’ ini oluşturur Ama çare ile hipertansiyonun düzelmesi açısından önemlidir Katekolamin salgılayan tümörler her iki cinste de aynı sıklıkta rastlanır Çocukluktan yetmişli yaşlara değin görülebilen tümörlerdir, üçüncü ve dördüncü dekatlarda daha sıktır Bu grup tümörlerden salgılanan katekolaminler; noradrenalin, adrenalin, dopamin, Ldihidroksifenilalanin (LDopa) dır Bunların dışarıda somatostatin, substansP, ACTH, Nöropeptid Y, Serotonin, Galanin, Nörotensin, Endorfin, Vazoaktif intestinal peptid (VIP), Parathormon related peptid (PTHrp), Enkefalinler, İnsülin, Kolesistokinin, Kromogranin A, İnterlökin6 (IL6), Kalsitonin, Gastrin, IGFII vb bir fazla hormon peptid ve madde de salgılanır Konvansiyonel tedaviye dayanıklı, paroksismal ataklar biçiminde ortaya meydana çıkan, hipertansif ensefalopatiye yol açan malign hipertansiyon vakalarında feokromositoma akla gelmelidir Hipertansiyon feokromositomanın en fazla aşina ve en sık rastlanan semptomu olup paroksismal epizodik ataklara katekolamin deşarjına ast belirtilerle ortaya çıkar Vakalardaki hipertansiyon öbür özellikler gösterir, % 60’ ında düzenli hipertansiyon varken % 3040 kadarında ataklar şeklindedir Ataklar genelde ani başlar, birkaç dakikadan saatlere dek sürebilir Baş ağrısı, terleme, çarpıntı, tremor, anksiyete vb semptomlarla birlikte olup bulantıkusma, karın ve veya göğüs ağrısı da görülebilir Hamle sırasında flushing veya solukluk da ortaya çıkar, bu sırada kan şekeri yükselir Ataklar sonrası hasta bitkin, bitkin ve soluktur Ataklar arasındaki süreler öbür olup, ataklar sıklaştıkça süre kısalır Feokromositomada hipertansiyon atakları pozisyon değiştirme, ağır alıştırma, yükseğe çıkma, fazla yemek yeme, defekasyonmiksiyon, tümörün palpasyonu, eter anestezisi, hamilelik, cerrahi müdaheleler, stresler ve çeşitli ilaçlar (metildopa, blokerler, ganglion bloke ediciler, histamin, tirozin, trisiklik antidepressanlar, fenotiyazinler, ACTH, glukagon vd) gibi çok değişik faktörlerle provoke olabilir Hipertansiyondan başka feokromositomada rastlanan klinik belirtiler ve sıklıkları Tablo:7’ de görülmektedir Feokromositoma çok şüphelenilen ama tanısı fazla aralıklı konulabilen bir hastalıktır Bu açıdan bir fazla durum ve hastalıkla karışır Hiperadrenerjik esansiyel hipertansiyon, anksiyete atakları , hiperventilasyon sendromu, tirotoksikoz, monoaminooksidaz (MAO) inhibitörleri kullanımı, alkol kesilme sendromu, subaraknoid kanama, fazla kafein alımı, akut intermittant porfiria, kurşun zehirlenmesi bunlardan bir kaçıdır Teşhiste başlıca dikkat edilecek noktalar • Patognomonik klinik tablo; Paroksismal hipertansiyon atağı • İdrar katekolaminleri ve metabolitlerinin ölçümü (VMA, Metanefrin) Vakaların yarısında idrar katekolaminleri artmıştır Bir kısım hastalarda ise ataklar haricen katekolaminler sıradan bulunur Bu durumda ataklar sırasında 24 saat idrar biriktirmek ve ölçüm yerine getirmek gerekir Metabolitlerin normalin iki katı artışı feokromositomayı akla getirmelidir Metanefrinin sensitivitesi % 8085, VMA’nınki ise % 65’ tir Kandaki katekolaminlerin ölçümü İdrar metabolitleri değin manalı değildir • Tanı için supresyon ve stimulasyon testleri ancak kesin olmayan durumlarda ve çok dikkatli yapılmalıdır Supresyon testlerinde (en önemlisi Phentolamin ve Klonidin testleri) kan basıncında tipik düşme olmalıdır Stimulasyon testi olarak (ara sıra uygulanır) Histamin, Tiramin ve Glukagon (sensitivite ve spesifiteleri en yüksek) testleri kullanılır Son yıllarda kullanıma giren ve bilhassa tümörün büyüklüğü konusunda zihin veren Kromogranin A ölçümünün sensitivite ve spesifitesinin yüksek olduğu bildirilmektedir • Tümörün lokalizasyonu: Bu amaçla ultrasonografi, adrenal tomografi ve magnetik rezonans görüntüleme (MRI) us verir Küçük tümör ve metastazlarda MRI avantajlıdır 1 cm’den ufak tümörlerde ve ektraadrenal tümörlerde metaiyodobenzilguanidin (MIBG) sintigrafisi yapılabilir Abdominal aortografi ve vena cava superior ve inferiordan venöz kan örneklemesi yapılması günümüzde kullanılmamaktadır Çare Tedavide temel olaya sebep olan tümörün çıkarılmasıdır Ancak operasyondan önce hasta hazırlanmalıdır Niyet adrenerjik antagonistlerle kan basıncının teftiş altına alınmasıdır Bu amaçla adrenerjik etkili ( uzun süreli) fenoksibenzamin kullanılır 2040 mg jurnal dozlarla başlanıp tansiyon yoklama altına alınana kadar birkaç günde bir 1020 mg arttırılır (en fazla doz 200 mg gün)  antagonist Prazosin (1525 mg başlanıp 20 mggüne kadar) de verilebilir  Blokerler (propanolol gibi )  blokerler verilmeden verilmemelidir Hem , ayrıca bloker özellikteki labetolol, calvedilol de kullanılabilir Metastaz yapmış malign tümörlerde  ve  blokaj tatmin edici olmaz Tirozin hidroksilaz inhibitörleri (metilparatirozin ), MIBG ve sitotoksinle tedavi (siklofosfamid, vinkristin, dakarbazin vd) hastanın durumuna göre denenebilir en düşük iki haftalık tedavilerle tansiyon denetleme altına alınan yerinde vakalarda operasyona geçilir Operasyon için hastanın kan basıncı iyi monitörize edilmeli ve tatmin edici sıvıkan hazır bulundurulmalıdır Duyu Yitimi indüksiyonu ile 5 mg fentolamin IV yapılarak entübasyonla tümörün manipulasyonu sırasındaki ataklar önlenebilir aynı zamanda operasyon esnasında ortaya çıkabilecek acele durumlar için IV nitroprussid , lignokain, IV propanolol hazırlanmış bulundurulmalıdır Tümörün çıkarılması ile gelişecek ani hipotansiyon için sıvı ve kan replasmanı yapılır