Yirmi yaş dişi ve klinik önemi

YİRMİ YAŞ DİŞİ VE KLİNİK EHEMMIYETI

Özet:Bu metnimizde yirmi yaş dişlerinin klinik değeri, evrimsel oluşum kıymetlendirilmesi,ağızdaki konumları ve komplikasyonları incelenmiş-tir. Bu yazım bir tez çalışmamın taslağı olup,hiçbir konumda yayınlanmamıştır.Mümkün olduğu kadar kısaltıp ve sadeleştirdikten sonra hastalarımızın malumatına,meslektaşlarımında görüşlerine sunmak istedim.

Öncelikle kişiler arasında dehşetli bir fenomen olan yirmi yaş dişleri nedir ne işe yararlar ve neden doktorlar arasında dahi riskli bir diş olarak görülüyor. İnsan ağzında 32 diş vardır; bu doğrumudur?

20 yaş dişlerinin gömülülük etyolojisi: Burda Filogenetik teoriden bahsediceğiz. İnsan evrimini incelersek kişilerin oluşumunun üçüncü jeolojik devir sonuna rastladığı görülmüştür. Kazılarda bulunan mataryelin incelenmesinde o zamanki beslenme kurallarına bağlı olarak diş sayısının 32 den çokça olduğu ve buna bağlı olarakta çenelerinde daha uzun olduğu gözlemlenmiştir. Sonraları kişiler geliştikçe yemek yeme ve konuşma teknikleri ve alışkanlıkları değiştikçe diş sayılarının azaldığı, çenelerinde küçüldüğü görülmüştür.

İşte yirmi yaş dişlerinin ağızda mahal bulamamalarının temel nedeni çenelerin küçülmesidir. Bu hadise yaklaşık üç, dört milyon sene süren bir evrimleşmenin sonucunda meydana gelmiştir. Hal böyleyken birtakım ağızlarda konjenital ve genetik olarak yirmi yaş dişlerinin hiç bulunmaz. Velev günümüz kişisi Homosapienslere geçiş yapan Homoneondertal lerde yirmi yaş dişlerinin kaybolmaya başladığı görülmüştür. Yapılan kazılarda üçüncü Molarlarin bulunmayışı Neolitik periyottan sonra dahada belirgenleşmiştir.

Daimi dişlerin çıkması 7-14 yaşları arasında aşikâr bir sırada kesilmeden devam eder. Bundan sonra diş çıkması bir müddet durur. 3üncü molaryahut akıl dişleri (20yaş dişleri) yaklaşık 18-30 yaşlar arasında çıkarlar. Kişilerde rudimenter sayılan bu dişler:çıkma devri, durum ve biçim bakımından çok çeşitli değişikler gösterirler. Bunlar bilhassa köklerin sayı,şekil ve durumlarında görülür. Birden fazla beşerde yirmi yaş dişleri mevcuttur. Bunlar ya dental ark üzerinde sıradan konum ve seviyede çıkmıştır. Ya da taraf darlığı yahut sair nedenlerle yarı çıkmıştır ki bunlara yarı gömülü yirmi yaş dişleri deriz yahut hiç çıkmamış ve çeşitli konumlarda çene içinde kalmışlardır ki bunlara da gömülü yirmi yaş dişleri deriz. Birde bu dişlerin üzerindeki tabakanın mucoza yahut kemik olmasına nazaran: Mucoza retansiyonlu yahut Kemik retansiyonlu diye nitelendiririz.

Yirmi yaş dişlerinin ağızda bulundukları çenelere nazaran durumunu incelersek:

A-Üst yirmi yaş dişleri:

Gömülü dişlerde birinci dikkat edilecek husus etrafındaki kemik oluşumları ile olan ilgi ve oniki yaş dişi ile olan durumudur. Üst yirmi yaş dişinin ardında içi sponjiyöz kemikle dolu olan üst çene Tüberozitesi vardır. Bazen diş ince bir kortical kemikle sarılı vaziyette tamamen tüberozitenin içindedir. Bu kesimde bir öteki değerli husus gömülü yirmi yaş dişinin üst mesial tarafında üst çene sinüsü bulunur. Bu aradaki kemik çeşitli kalınlıklarda olup, çekim sırasında SİNÜSÜ PERFORE etme ihtimali mevcuttur.

Gömülü yirmi yaş dişi oniki yaş dişinin distal yüzü ile üç durumda bulunur

1-Oniki yaş dişinin distali ile kron kronadır yani çok yüzeyde kalmıştır.

2-Yirmi yaş dişi daha derindedir ve oniki yaş dişinin distal yüzü ile kronboyun ilişkisindedir.

3-Bir gayrı durumda ise üst yirmi yaş dişi çok derindedir. Oniki yaş dişinin distal yüzüyle kron kök münasebetindedir. Operasyon planlamasında ve uygulanacak teknikte bu duruşların güzel kıymetlendirilmesi gereklidir. Üst yirmi yaş dişi ile on ikiyaş dişinin birbiriyle olan durum ve konumları nı değerlendirelim:

a-Yirmi yaş dişi mucoza yahut kemiği yarıp çıkamadan vertical konumda oniki yaş dişi ile birebir cephededirler.

b-Yirmi yaş dişinin kronunun mesial kısmı oniki yaş dişinin distali ile temas halindedir.Kökleri distal istikamette tüberositenin içine sahihtir. Yirmi yaş dişi mesialden bir bütün olarak çeşitli raddelerde oniki yaş dişi ile açı oluşturmuştur ki bu duruma mesioangüler durum diyoruz.

c-Yirmiyaş dişinin kökü mesailinden oniki yaş dişinin kökünün distali ile bir açı oluşum edecek seviyede temas halindedir. Buna Distoangüler konum diyoruz.

d-Yirmi yaş dişi tuber içinde oniki yaş dişinin distalinde ona dikey bir konumdadır.Aralarında çeşitli biçimlerde temas olabilir. Bu Horizontal pozisistikamettir.

d-Transvers durum:burada yirmi yaş dişi damak-vestibül yahut vestibüdamak istikametinde horizontal durumda durur

Sonuç olarak yukarıdaki durumlardan anlaşıldığı üzere yirmiyaş dişi yü-zeye nekadar yakınsa çıkarımı okadar kolaydır. Bu yerdeki bir avantajımız da üst çene tuberozitesinin içi sponjiyöz kemiktir. Yani yumuşak kemiktir dişi rahatlıkla çıkarabiliriz. Pratiğimizde kendi geliştirdiğim düz bir bein elavatörü ile zorlanmadan yirmi yaş dişlerinin büyük bir kısmını çıkardık

B-Alt gömülü yirmi yaş dişleri:

Bu ortam mevcut topografisi nedeniyle daha çok dikkat ve Dental Mühendislik gerektiren, bunun yanında daha çok komplikasyonun çıkabileceği bir nahiyedir. Onun içi uygun bir teşhis, planlama ve tedavi gerektirebilir. Burda tedavi derken birtakım durumlar haricinde dişin operatif eliminosyonundan bahsedebiliriz.

Yirmi yaş dişlerine yapılacak müdahalelerde 1. kademede dikkat etmemiz gereken hususlar:

1-Dişin şekli(yani kök kron durumu)

2-Dişin pozisyonu(komşu dişlerle olan ilşkisi)

3-Dişin etrafındaki dokuların durumu

Bununla birlikte müdahaleden evvel tüm bulgular radyolojik tetkik ile desteklenmelidir. Dişlenme gelişimi ve yerleşmelerinde alt yirmi yaş dişleri bazen o denli değişik konumdadırlarki bunların alışılagelmiş çekim usulleri ile extratıonları her vakit mümkün değildir.

Alt çene nahiye topografisini incelersek sıradan kurallarda alt yimi yaş dişi alt yedi nolu dişin distal kenarı ile ramus mandibulanın ön kenarı arasındaki retromolar aralıkta bulunur. Bu aralık yirmi yaş dişinin oluşumuna nazaran çeşitli görünümler arz eder. Biz burada umum değerlendirmede bu durumları Pell-Gregory nın ramus sınıflanmasını nazaran esas alırsak yirmiyaş dişinin konumunu ramus ön kenarı itibarıyla üç durumda şekillendiriyoruz.

1-Ramus ön kenarı ile alt yedi nonun distal yüzü arasında geniş bir aralık vardır. Umumiyetle yirmiyaş dişi vertical durumda mesiodistalle ve distomesial durumlarda rahatlıkla çıkabilir. Fakat horizantal ve transversal durumlarda cerrahi müdahale gerekir. Burdaki bu görünüşün tamamı CLAS1 RAMUS olarak sınıflandırılır.

2-Burda ramus ön kenarı ile oniki yaş dişinin distali arasındaki aralık çok azdır ve yirmi yaş dişinin çıkması için ehliyetli alan yoktur. Binaenaleyh yirmiyaş dişinin birkısmı ramus içersinde,bir kısmıda dar olan retmolar yerdedir. Buna CLAS2 RAMUS denir. Burda da yirmiyaş dişi vertical, mesio distal, distomesial, horizontal ve transvers konumlarda olabilir.

3-Retromolar aralık kaybolmuştur. Zira ramus ön kenarı alt yedinin distal yüzüne kadar uzamıştır. Bu durumda yirmiyaş dişi sıradan konumda dahi olsa çıkacak yan bulamaz. Buna CLAS3 RAMUS denir. Tekrar bu oluşumdada yirmiyaş dişinin vertical, mesiodistal, distomesial, horizontal ve transversal durumları görülebilinir.

Pell-gregory nin derinlik sınıflandırmasında ise: Gömük yimiyaş dişinin Ocluzal düzleminin,2nci molar dişin ocluzal düzlemine nazaran seviyesi esas alınır. Çok nadirde olsa çoklukla ektopik dişler için uygulanan extra oral yolla yaklaşım gerektiren,ganium hizasında gömülü kalmış yirmiyaş dişleride vardır. Bütün bunların ışığı altında doktor yapacağı müdahaleyi değerlendirmelidir. Yirmiyaş dişlerinin operasyon hazırlığının,operasyon biçimlerinin,operasyonda oluşabilecek komplikasyonlar ve post operatif bakımları başka bir

husus olarak düşünüldüğünden bu metnimizde bahsedilmemiştir.

Wınter sınıflandırmasına nazaran: Gömük dişlerin ocluzal düzlemle yaptıkları Açı esas alınarak görülme durumları:

Mesioanguler %45-Vertical %40- Distoanguler %5-Horizontal %10 dur. Gömülü yirmiyaş dişlerini mucoza yahut kemikle olan retansiyonlarına nazaran a-Mucoza retansiyonlu b-kemik retonsiyonlu c-Kısmen kemik, kısmen mucoza retansiyonlu olarak ta sınıflandırabiliriz.

Gömülü Dişlerin Neden Oldukları Komplikasyonlar:

1-Ağrı: Dişlerin %34 ü ağrıya neden olur.çekim endikasyonlarının %2 sine ağrı neden olmaktadır.

2-Komşu dişlerde rezorpsiyon: Gömülü alt yirmiyaş dişi komşusu olan alt 7nolu dişin distal kökünü rezorbe edebilmektedir,bu nispet yaklaşık %7 dir.

3-Protez irritasyonu: Total yahut kısmi protezlerin oluşturduğu basınç; yirmi Yaş dişinin sürme sistemini uyararak hareketlendirir. Bu nedenle ağıza yapılacak protezlerde kesinlikle radyolojik inceleme yaparak gömülü bir yirmi yaş dişinin mecudiyeti araştırılmalıdır.

4-Gömülü alt 8 komşu alt 7 nin distalinde alveoler kemik kaybı ve paradontitise sebeb olabilir.

5-Gömülü alt 8 kimi durumlarda mundibulanın angulus ortamındaki kemik direncini azalttığında küçük bir travmada dahi çene kırıklarına neden olabilir.

6-Perikronitis:Genellikle yarı gömük alt yirmiyaş dişlerinin distalinde oluşan mucozal boşlukta görülen bir yangıdır.Alt yirmiyaş dişlerinin çekim endikasyonunun %25-%30 unu perikronatis oluşturmaktadır.

7-Odontojenik kist ve tümörler:Kron oluşumu sırasında foliküler kesenin kistik değişikliğine bağlı olarak gömülü dişler odontojenik kistlere neden olur. Bu kistler meloblastomalara neden olmakla,bazen malign transformasyonlar göstermektedirler. Gömülü dişlerin kist oluşturmaları araştırmalarda %3 olarak belirtilmektedir.

8-Yine çenelerdeki nokta darlığına bağlı olarak yirmiyaş dişinin kendini çıkmaya zorlaması ile oluşan itme kuvvetleri öbür dişlerde çapraşıklıklara neden olmaktadır.

9-Parestezi:Bazı durumlardada kulağı etkileyen komplikasyonlara yahut nevralgie e sebeb olabilir.

Yirmiyaş Dişi Her Hengam Mesele midir?

Hayır. Clas1 ramus ta vertical olarak çıkımını tamamlamış, kök kron imalatı olağan olan bir yirmiyaş dişi bazen protetik olarak kullanılabilinir. Şunuda unutmamak lazım:Gömülü diş alışılagelmiş çıksa dahi (Clas 1 ramus vertical) bulnduğu ortam itibarı ile ağzın mekanik temizleme sistemiyle ve ferdî olarak tam hijyeni sağlanamayabilinir,çeşitli komplikasyonlara neden olabilir.

KAYNAKLAR :

Stringer B 1994’Evulation of early humans’

Prof.Dr.İbrahim Veli Odar Anatomi dersleri 1970 Ankara

Prof.Dr.Cihat Borçbakan Ağız ve Çene illetleri sirurjisi 1971 Ankara

Ali Alp Sağlam Tam gömülü dişlerin insidansı ve meydana getirdikleri kom-

likasyonlar…araştırması Doktora Tezi 1995

Michael Milora Petorson’s principles of oral endMaxillofacial Surgery

Second edition bc Deker inc 2004 London

Bashkar SN Snopsys of Oral Patology Mosby Comp.Fifty Edith StLouis

1997

Dentalcare after removal of impacted,mandibular second molars.JClin

Periodental 2005 jul

Hermann F.Sailar and Gion F Pajorola Oral surgery for the general Dentıst

(Colar Atlas of Dental Medecine) Thieme Stutgart-NewYork 1999