Türkiye'nin en güncel forumlardan olan forumdas.com.tr'de forumda aktif ve katkısı olabilecek kişilerden gönüllü katkıda sağlayabilecek kişiler aranmaktadır.
Obezite için yapılan ameliyatların çalkantılı bir geçmişi vardır. Elli yıl evvel yapılan ameliyatların başarısı çok yüksek değildi ve önemli riskler içermekteydi. Lakin son 20-25 yılda gelişmeler bu cerrahi yolların yalnızca uzun müddetli kalıcı kilo kaybına değil birebir hengamda şeker marazı, kalp damar marazları üzere yandaş meseleler üzerinede olumlu tesirleri olduğunu gösterdi. Yapılan çalışmalar obes genç erişkinlerin olağan kilolu genç erişkinlerden %20 nispetinde daha kısa bir yaşam vadesine sahip olduğunu göstermektedir. Obezite şeker hastalığı, kalp hastalığı, yüksek tansiyon, uyku apnesi, önemli eklem rahatsızlıkları ve ruhsal problemlere neden olabilmektedir. Bunun yanı sıra obez kişilerde göğüs, kalın barsak ve rahim kanseri sıklığı daha ziyadedir.ABD’de 4776 obezite cerrahisi ameliyatı geçiren hasta üzerinde yapılan bir çalışmada öşüm orantısı %0.3 ve komplikasyon orantısı %4.1 olarak bulunmuştur. Yeniden bir öbür çalışmada obesite cerrahisi geçiren bireylerde 8 yıl içindeki irtihal riski %2.9 olarak bulunurken, obezite cerrahisini Kabul etmeyen hastalarda vefat nispeti % 14.3 olarak bulunmuştur.
OBEZİTE CERRAHİSİ İÇİN ADAYMIYIM?
Obezite tanımlamasında en yaygın kullanılan formül Vücut Kitle İndeks’inin(VKİ) hesaplanmasıdır. VKİ şu şekilde hesaplanır.
VKİ : Kg cinsinden ağırlık / Boy(m) x Boy(m)
VKİ 30’un üzerindeyse kişi obez olarak tanımlanır. Kırk ve üzerindeyse kişi morbid obez(ölümcül şişmanlık) öbeğine girer. Bu kilolara ulaşan kişiler de kilo vermede en başarılı metotlar cerrahi metotlardır. yoktur. 1991 yılında Amerika Sağlık Enstitüsünün bu ameliyatları önerdiği kişiler şöyledir.
VKİ’i 40’ın üzerinde yahut 35’in üzerinde olup ta önemli yandaş sorunları(şeker hastalığı, hipertansiyon, uyku apnesi, eklem dertleri gibi) olan hastalar.
* Bu kişilerin öncelikle cerrahi dışı yolları deneyip başarısız olmaları
* Cerrahi ve umumi anestezi için bir handikaplarının olmamalıdır.
* Kişi bu bahiste istekli olmalı ve tam olarak bilgilendirilmelidir.
Son yıllarda bu ameliyatların aktifliğinin daha güzel anlaşılması ve ameliyata bağlı risklerin azalması nedeniyle bu endikasyon hadleri daha aşağılara çekilmektedir. Daha az kilolu olgularda artık son nokta muvaffakiyetle uygulanmaktadır. Günümüzde VKİ 30-35 arasında olan tip 2 diyabetli hastalara şayet kan şeker seviyeleri insulin ile denetim edilemiyorsa bilhassa mide by pas tipi cerrahiler tavsiye edilmektedir. Obezite ameliyatı kararı alınmasında en değerli nokta kişinin yeterli bilgilendirilmesi ve cerrahi kararının deneyimli bir cerrahla bir arada alınmasıdır.
Yaş bir mahzur midir ? : Obezite cerrahisi endikasyonları birinci tanımlandığında 18 yaş altı ve 65 yaş üstü insanlarda bu ameliyatların uygulanmaması gerektiği belirtilmişti. Lakin son yıllarda yapılan çalışmalar genç adolesanlar da bu ameliyatların uygulanabileceğini ve epeyce başarılı olduğunu göstermiştir. Ama bu kümede cerrahi kararı alınırken çok âlâ bir kıymetlendirme yapmak gerekir. İleri yaş için günümüzdeki ölçü takvim yaşı değil kişinin fizyolojik yaşıdır. Münhasıran eklem rahatsızlığı olan, hayat kalitesi besbelli bozuk hastalar da risk/yarar tahlili düzgün kıymetlendirilerek bu ameliyatlar yapılabilir.
HANGİ ŞAHISLARA BU AMELİYATLAR UYGULANAMAZ ?
Umumî anestezi açısından risk içeren hastalara yapılmaz. Bu nedenle her olgu kesinlikle ameliyat öncesi anestezistler tarafından kıymetlendirilir.
Önemli psikiyatrik problemleri olan bireyler. Bu insanlara kesinlikle süreç öncesi psikiyatrik değerlendir yapılmalıdır.
Husus bağımlılığı olan şahıslar.
Gebeler
BU AMELİYATLAR ETKİLİ MİDİR ?
... Evet, tesirlidir.
Kalıcı kilo vermenin en başarılı yoludur.
Yandaş illetler %90’a varan nispetlerde düzelmektedir.
Tıpkı devirde yaşam kalitesinde ve kendine inanç ve kendini beğenme üzere hislerde da bariz yükselme olmaktadır.
... Bilinmesi gereken noktalar
Cerrahi tek başına kilo kaybına neden olmaz. Kişinin bu işe faal iştiraki (yeme alışkanlığında değişiklik, egzersiz, takiplere katılım) kilo kaybını kolaylaştıracaktır.
Ameliyattan uzun müddet sonra bile birtakım komplikasyonların ve meselelerin olabileceği unutulmamalıdır
* Beslenme ile ilgili baz1 sıkıntılar
* Vücut konturunda bozukluklar
Bu problemler vitamin, minerallerin kullanılması, estetik girşimler ve ruhsal desteklerle çözülebilmektedir.
Diğer bir çok ameliyatta olduğu üzere bu ameliyatlara bağlı vefat nispeti sıfır değildir. Lakin bu orantı hiç bir devir %1’i aşmamaktadır. Karşılaştırma yapılabilmesi gayesiyle diğer birtakım ameliyatlardaki mevt orantıları şu şekildedir. Günümüzde sleeve gastrektomi(tüp mide) için bu nispet % 0.2-0.3, by pas için 0.5 civarındadır.
* Safra kesesi ameliyatlar1 sonras1 % 0.1-0.5
* Koroner by pas %2
BU AMELİYATLAR NASIL ETKİLİ OLUR ?
Bu ameliyatlar mide-barsak sisteminin çalışmasına tesir ederler. Kişinin aldığı besin ölçüsünü kısıtlarlar ve/veya yiyeceklerin emilimini azaltırlar. Temel olarak iki ana tipi vardır.
Tam olarak kısıtlayıcı sistemler :
Mide hacmini düşürürler. En bilinen iki tipi
* Ayarlanabilir mide bandı(mide kelepçesi).Günümüzde çok az uygulanmaktadır.
* Sleeve gastrektomi(tüp mide)
Kısıtlayıcı ve emilimi önleyici girişimler:
Hem mide hacmini düşürüp hem de yiyeceklerin emilimini azaltırlar.
* Mide bypass
* Biliopankreatik diversiyon
Her tekniğin avantaj ve dezavantajları vardır. Umumiyetle karar ameliyatı yapacak ekip ve sizinle birlikte alınacaktır.
HAZIRLIK
Bu aşama kıymetlidir ve hastaların canlı iştirakini gerektirir. Ameliyat öncesi hazırlığın kıymetli bir kısmı karar verme aşamasıdır. Bu karara hastalar yetişkinde olsa ailenin iştiraki son kademe kıymetlidir. Ameliyat öncesi hazırlık birtakım kan, röntgen tetkiklerini içerir. Gerekli hastalarda teneffüs, kalp değerlendirmesi yaptırılabilir. Ameliyat öncesi anestezi değerlendirilmesi yapılacaktır. Bu değerlendirmelerin gayesi
* Hastaların umumi sıhhat değerlendirilmesi(şeker hst, hipertansiyon, kolesterol seviyeleri, kalp dertleri, uyku apne sendromu ve diğer solunumsal meselelerin araştırılmasını içerir)
* Gerekli durumlarda psikiyatrik inceleme
* Fizik aktivite ve yeme alışkanlıklarının kıymetlendirilmesi
* Gebelik kuşkusu
Ameliyat öncesi alışkanlıkların değiştirilmesi ameliyat sonrası başarı için kıymetli bir göstergedir.
AMELİYAT ve YATIŞ
Ameliyat umumi anestezi altında laparoskopik(kapalı) olarak yapılır. Laparoskopik tekniklerin avantajları daha az ağrı, daha erken hastaneden çıkış, daha erken işe dönüştür. Lakin birtakım vakalarda ameliyatın güçlüğü ve hasta güvenliği üzere nedenlerle açık ameliyatlara geçiş yapılabilir.
Ameliyat için hastanede umumiyetle yatış vadesi 2-3 gündür. Bu vade hastanın umumi durumu, birtakım komplikasyonlar nedeniyle uzayabilir. Bazen de acil durumlar ya da komplikasyonlar sonucu acil cerrahi girişim gerekebilir.
Tüm ameliyatlarda olduğu üzere bu cerrahi sonrası da ağrı olacaktır. Gelgelelim bu teşebbüsler örtülü ameliyat denilen(laparoskopik cerrahi) biçimde yapıldığı için en az ağrının duyulduğu sistemlerdir. Ameliyat sonrası belli başlı bir protokol çercevesinde ehliyetli ölçüde ağrı kesici uygulanır.
Ameliyat sonrası yemek
Ameliyat sonrası yemek alışkanlığı daha evvelkinden farklı olacaktır. Umumiyetle evvel likit besinlerle başlanır ve yumuşak besinlerle devam edilir. Yavaş yavaş sıradan besinlere dönülecektir. Hoş olmayan durumlarla karşılmaması(kusma, ağrı gibi) için diyet tavsiyelerine uyulması son kademe kıymetlidir.
Diyet ile ilgili temel unsurlar
Her öğünü küçük ölçülerde tüketin ve bol çiğnenmeli.
Yemekler esnasında likit tüketilmememli(fakat yemek araları ehliyetli likit alınmalı).
Yemekleriniz oturarak, sakin ve yavaş tüketilmeli.
Yemekleriniz istikrarlı, vitamin ve mineral açısından varlıklı gelgelelim kalori açısından düşük besinlerden seçilmeli.
Ehliyetli protein alınmalıdır(et, balık, yumurta....).
Soğuk, şekerli, soslu ve kızarmış yiyeceklerden uzak durulmalıdır.
Bu yeni diyet şekline hastalar vakitle alışır. Bu stil kimseyi bazen kısıtlasa da toplumsal yaşamınıza pürüz olmayacaktır.
AMELİYAT SONRASI İLK 1-2 HAFTA
Bir çok hastada bu periyotta kilo kaybı süratlidir ama daha sonra yavaşlar. Maksimum ölçüler umumiyetle ile 12-18. aylarda olur. Obezite ile bir arada olan yandaş hastalıklarda bu devirde ortadan kaybolur.
Ameliyat değerli bir karardır.
1. Yeni yemek yeme alışkanlıklarınıza katı bir şekilde uyun ve sistemli egzersiz yapılmalıdır.
2. Nizamlı olarak denetimlere gidilmeldir. Bu denetimlerde şu emellerle yapılır.
* Kilo kaybının nizamlı olarak denetimi
* Sıhhat durumunun, cerrahi komplikasyonların saptanması ve tedavisi, beslenme ile ilgili parametrelerin takibi
* Beslenme alışkanlıklarının değişimi ve fizikî aktivitenin denetimi
* Ruhsal durumun denetimi
* Kozmetik cerrahiye olan gereksinimin kıymetlendirilmesi
3. Hastaların değerli bir kısmında günlük olarak vitamin ve mineral desteği gerekecektir.
BIRTAKIM SORULAR ve KARŞILIKLARI
Ameliyat sonrası gebe kalabilir miyim?
Evet. Bu ameliyatlar sonrası hamilelik mümkündür. Bu durumda tertipli beslenme desteği ve takibi gerekir. Ama bir tedbir olarak kilo sabitleninceye kadar hamilelik için beklenilmesi tavsiye edilir.
Toplumsal güvenlik kurumu bu ameliyatları karşılıyor mu ?
Kısmen evet. Bu ameliyatların gerekli olduğuna dair bir şura raporu alınması durumunda kamu hastahanelerinde geriödemesi mevcuttur. Ama sizden ek fiyat talep edilebilir. Şahsi hastahanelerde umumiyetle tam olarak fiyatlı uygulanır.
Muayyen ilaçlardan kaçınmalı mıyım ?
Evet. Mide üzerinde yan tesiri olan aspirin, antiinflamatuarlar, kortizon üzere ilaçlardan kaçınılmalıdır.
Gereğince kilo veremez isem ne yapmalıyım?
Diyetisyen, psikolog, fizikî denetim ve bazen de ikincil cerrahiler gerekebilir.
AMELİYAT FORMÜLLERI
TÜP MİDE (SLEEVE GASTREKTOMİ) : Midenin uzunlamasına olarak üçte ikisi çıkartılır. Bu usul ile midenin giriş ve orta kısmı ince uzun bir tüp formuna getirilir. Hem yemek ölçüsünü kısıtlar hem de yiyeceklerin daha süratli oniki parmak bağırsağına geçişini sağlar. Bir öteki avantajı midenin çıkartılan modülünden salgılandığı bilinen iştah hormone olarakta tanımlanan(ghrelin) seviyesini düşürmesidir.
Beklenen kilo kaybı: Yaklaşık ziyade kiloların % 60-70’i dir.
* Ortalama ameliyat vadesi: 2 saattir.
* Ortalama hastanede kalış vadesi: 2 gündür.
* Ameliyata bağlı irtihal riski: %0.2
* Ana komplikasyonlar: Ülser, dikişlerde açılma, kalan midede darlık, ameliyat sonrası erken devirde kanama, bir ölçü vitamin-mineral eksikliği, reflü, artta kalan midede genişleme
MİDE BY PASS(GASTRİK BY PASS) METODU:
Bu metotta midede küçük bir cep yaratılır ve bu bölünen yere ince barsak bağlanır. Böylelikle hem hastanın yedikleri kısıtlanır hem de midenin gayri kısmı, oniki parmak bağırsağı ve pancreas by pass yiyeceklerin emilimi azaltılır. Geçmişte kalan mide sağlıklı olarak bölgesinde korunur. Bu prosedür bilinen en başarılı sistemdir. Ama çok sayıda barsak dikişi içermesi nedeniyle daha karmaşık ve riskleri biraz daha yüksek bir girişimdir.
Beklenen kilo kaybı: Yaklaşık çokça kiloların % 70-75’i dir.
* Ortalama ameliyat müddeti: 2-3 saattir.
* Ortalama hastanede kalış mühleti: 3-4 gündür.
* Ameliyata bağlı mevt riski: %0.5
* Ana komplikasyonlar: Ülser, dikişlerde açılma, kanama, darlık, ince barsak tıkanması, çok şekerli yemek sonrası çarpıntı terleme, vitamin-mineral eksikliği hayat uzunluğu destek gerekir.
data:image/png;base64,iVBORw0KGgoAAAANSUhEUgAAAToAAAC8CAIAAABnvvV6AAAZUElEQVR4nO2df0yV1/3H75I5EKJcCCkwMoES661mAyMOMGTi+AP8Y0hHt9KZzmrTFRNKVcxKNU6bxtUuYrAzG7UJhSVsNB2RYTIxiwMJEWUQwI5ANdQLGT8kxHvRyI+RLHt/n0/2fG9AuFeew314vO/XH0/OOffc85znPOd9Pp9znl/f/M9//mMjhKx6vvGNb3zT7DoQQnyFciXEMlCuhFgG/8l1YmLC6XT6bXeEWIK1a9dGRUVFRkb6klmBXFtbWxMSEmJjYxEeHh6+evVqdna22+3u7u7Oy8sLDQ2VbGfOnElPT7fb7cb3SMgzw3vvvff222/n5ub6klmBXB88eBAeHi5yraioKC0tPXny5NzcXHFxcWNjY35+vmRDys6dOzGKwMxiRNFlTEggc/HiRd8zK3aGYdahw8nJyYcPH0ZHRyMg6adPn25ra5Pwiy++ODs7C+l+9tlnUG9lZWV1dfUPfvCDgoKCLVu2QMzXr1+fmZkJDg72lDf+SIWTAEeNXKenp7Ht6OiADuEPOxwOOMM3b96Mi4uTDMePHx8fH5fw7t27a2tr4TOL4R0YGMBPEDPUu3Xr1nffffejjz6SnMnJyci2f/9+hPft2/fpp58ic2Fh4b///W+U/Ic//AHpb7755p07dyTz+fPnUYfBwUFEkSElJeXx48ew8IhC/5mZmXABkKJXW/Svp8yL2jhAkFWGArlu27ZNAjExMSUlJRAMtuj0Y2NjiYmJC/Pv2bNn06ZNTywKQsW8F4qVKGa/2J47dw7bkJCQuro6sbppaWmYLWMXkBPmw/Hx8bJ3bDEQ/OUvf5G9QK4YNX71q19B3jZtknDgwAFMp2G9Ed24cWNvby8m3j/84Q9ld11dXTDvhw4dgrW3afpvb29vaGgoKyv71re+hULgCOCIUA34/Bg1xPjbFhe8rvZ5/j/9BbI8FMhVZq16ACKxaR3xiVoF+mx2IX/84x/PnDnjmQJzHRQU5BmAmw25vvLKKzZNGBIQEH1fQ4/a7XZIzjNDeXm5+AIQDKKw51Cp/AqtYnvq1CkoFgFZFYuIiIBuJQNGCklHIuR65coVyPXo0aOYfmAcwUBz+fLlmpoauAPIiRRkyMrKgshRIKIHDx6E/YfaX331VWTArjFwYMjAr4hiPEJOtBsmDnBMsNPS0lJEMfyNjIx8+9vflob16h0sTJEoh4ZngNV13RV9VwJiOZ+YBzYNgtQd5iWAvCHyJTJgpt3c3Cwq1YnV0KMZGp4ZsjT06OHDhzHrhhrFvEO0f//730XYmKVjm5ub+8ILLyBFMuTk5EgGMbC2//kF4eHhEg0LC8O0HwYcDgJKgFMAL2NychIp8A4wnEHzcmgYaJATrgqGMPzx0qVLqBjGC4wLcnR3795FAA7FrVu3sNWnD7Mab7/9Ng7t2rVrGG6+//3vYwBCm2MuA5dkXpuQVcLqkqvOEqbgd7/7ncvlMr6LBw8evPHGG/39/Z7iXAbz5A17O0/e81JwaJ5RCENUpFNUVIQtJuoS/dvf/obBy+l0Qn6IQlQYEeQn8V/g/9s07wNOh00bL/7617/a/ucLgA8//BBqh6nXd4HMU1NTehRhjICYHWBkqaqqQnjfvn34F2oO8WNEQ56kpCSpGDGRVSrXJVA18GMCiW1xcTE8Uh8vUpsFFK4f9bzRwabZf8/owvFCvGjdI9AHAkGcBd2dgWeOoWFsbEx+xcgoYZhx5IGJltV+zEFKSkrgDclCIMQsxcJ0w9T/9Kc/xZQHvzY1Ndm0dQfkR/lIaWxshGsAV39eJYkvWE+uqkC3hl3avXu3zCQlEZ0Sk9sAnObph4yAp56LNPQo/HNZRBA/H9P4n//850iR1T6b5urDPsN7h1yhc1n2w6+yxABfBrYaEweEHQ5HQ0ODePWY4MBTkHtskILTgXJQEzjqKAQZMJuAvKF2ePXyF9E/JvZfffUVoqmpqTKi1dXVYUBBnr179yKKXTx69Mim+RqoEsZo7EIOQa4UtLa2Dg4OIiUuLk5GNDgUNs0BgZ+CDNgpDgdRdBi5mQFlbtu2zaBTtjwCV642rcfA5dOnuD09PdXV1W+99Rb64vT09Co3uaYwzx9Gl/VMgfnN15DovEm+TVtl1H+FODHZFumiqSHXe/fu/elPf7Jpk3nIFYGbN2+KKw5pQa5Qu2SwaT4/5Hr79m1JwYQfckUFMECMjo5GREQgA4ptaWnBaZUysWucaIwmUgLm/Kg/pChjCqYSqC30DDViooQUDAHIgJ3KXzZv3ixyxSCC8ilXf4MWh0enRysrK2Fvd+zYIVHM5drb2wPQ0i6bp2orNP7ly5c9UyBITNQ9U45r6FFPtQsHNDwrMG8h4OzZs/N2Om8X89wHKPzzzz/3zLBwp+fPn1/yyFaQgJbrPOBfYUCV8MDAwBtvvFFfXw8nas2aNTatK8yzFYT4Gcr1//Fc0YFK4SSfOnUKXvHatWuxHR8fv3HjhizbEGIKlOuTwVTqX//6lx7FlCY9Pf3jjz+Oi4t75513OK0lpkC5+gQMbGFhodvtrqioSE5OXuLGLEJWDsrVJ+Any43QtbW1paWl+j1VcvnR3LqRwIFyfQog2jNnzkxOTk5NTYWEhFRXV8PYUq7Eb1CuT4enG9zc3NzV1QUDKzf0QcDr168PzLssiH+gXJfPyy+/7PkkoMvlunjxIlzlxR5FIsQglOvyydXQo8PDwx9//PGxY8fkQb+lgdR9fD0PITqUqzKg0oKCAnk2TW5sXGz7z3/+c3BwkHIlTwvlqozIyMh5d8AtxtGjR+VGVkKeCsrVHEZGRsyuArEelKsJpKenX7x4cWJigndHkaeCcjUBefmT/vIXQnyEcjWBGY1jx44hvGbNmrm5OXnoZ4nAwYMHeX2IUK4mEBUVVVxcrEdFkEsEqqurN2/eTLkSytUEMGWd99j00rS0tPhyLZc881Cu1qC2tra/v195sZmZmXzm3kJQrhYgKSnJ6XTCxqotdmRk5M6dO5SrhaBcLcC8V42qoqyszPMTB2T1Q7kSYhko18BFXhpKLATlGrjoL0MnVoFyDVzkG3lW/3rV888/X1tbGyCvBKBcA5fXX39dvo4lX821YuCrr746dOiQ2+2mXMkzzsKvY5FVjgK5NjQ0REREyAfFrl271tfXFxMTs3Pnzurq6oKCAnYIstIEzi1fRuU6PDz86NGjL7/8MiEhAcqMj49PS0trbGz85JNPHA4HtUr8wNIf3X6WMCpXuTMOKpWrAomJiXV1dTCt+fn5p0+f7u3tlZWMCxcudHd3G64tIU+A1tVXkpKSBgcH7927l52d3dHRkZKS4nQ6oVV4xbCu+qWCoqKiu3fvGq4tIU+A1tVXIiMjU1NT5Vua8l3tvLw8mzbgwSumM0z8AK3rU6BfuJMHMmXLT9kTv0HrSohloHUlxDLQuhJiGWhdCbEMtK6EWANo9b333vPzTouLi1NSUvy8U5uPcj1x4kRwcHBeXp7Vn94gzxgxMTH79+/3/37Neke0d7lOTExERUWhUQLkoQdiIWJjY8+fP292LfyHd7lGRkbC3ygvLy8oKOCrbgkxEZ+s68zMDLyO0dFRypUQE/EuV7jpkGtYWFjgrL8RsjrxLte+vr7g4OC2traDBw/6oUKEkMXwaWXY4XDExcU5nU46w4SYiHe5whPu7+/HxNWUFXNCiI53ucK0dnd379q1q7GxMT8/3w91IoQ8EZ8u5ExOTpaXl3/44Yd+qBAhZDF8upAzPj6elJQE0UK6fqgTIeSJ+GRdv/766zVr1rhcLj9UiBCyGN7l+vjx4+eff94PVSGELI13uYaGhv761792u92dnZ1+qBAhZDF8sq6fffYZAi+99NLK14cQsije5drY2GjT3jy68pUhhCyFd7k6nc6enp6Ojo74+HiuDBNiIt7lCpVu3LhxZGQkJibGDxUihCyGd7nyTiZCVgk+3eL/5ptvhoSEvPbaa6a8n4YQIvh0V5PD4cjJyYmKivJDhQghi+HTXU3h4eFNTU28kEOIufhkXV0uV3JycmdnJz9RRYiJ+PTyl6GhIbfbvWfPHj9UiBCyGN7leu3aNWynp6dXvjKEkKXwLte5ubkNGzbEx8ePjIz4oUKEkMXwLte0tDT5zvKOHTtWvj6EkEXxLtfY2NjU1NSxsbEbN27k5uYuzHDhwoWQkJADBw7YtHWpDz74QLJ1d3fv27eP9y0SogqfnshpamqyaWZ24a8DAwPh4eEQ8/DwMIR99erV5557DjmPHTv2y1/+EtG9e/eqrzUhAYlPdzXBeIaFhT3xMz7yigkodmZmBgGIEwKur69HelBQkP4m8bq6uq+//lpdtQkJRLzLtaKioqenZ9OmTQgv/AJdSkrK7du3EUhMTKypqVm3bt3c3FxmZiYCDQ0N2dnZki0/P7+lpUV15QkJLLzLNTo6emhoaHx8XNfePGTWatNMq57IGyoIUY53ucJUBgcHYzpqt9tXvj6EkEXxaWW4u7t7dHR0165d/BwzISbiXa5lZWUPHz6EgeWLSwkxF+9yLSkpqamp6erqcjgcfqgQIWQxvMt1YGDA6XSmp6fzIioh5uJdrsEaCCy2MkwI8Q/e5ep2u4OCghDg19MJMRfvci0vL9+3b9/169eTk5NXvj6EkEXxLtecnJyMjIyEhITm5mZ+PZ0QE/Eu15aWlra2NgTy8vJWvDqEkMXxLtfz58/7oR6EEK94l6s8zopAamoq72oixES8y7WoqKiysnJqakou5xBCzMK7XIeHh6HV8PDw3t5eLjURYiI+3eKPbX9/f0FBwcrXhxCyKD69/GVycjIhIYEP0BFiLt7lGhoaGhYWNjo6Kq93IYSYhXe5dnR0xGhwqYkQc/Eu15SUlNra2vj4eLlzmBBiFj7NXWFanU4nb/EnxFy8y3V6ejo6OrqkpMQPtSGELIFP33eFaT19+nReXh7vaiLERHxyhmdmZh4+fDgwMEC5EmIiPr3F3+FwuFyu0NDQla4NIWQJvMsVnnBmZualS5eysrL8UCFCyGJ4l2ttbe309PT+/fvr6ury8/P9UCdCyBPxyRm2ae9D5E2IhJiLd7m+/vrr0dHRXV1dGRkZfqgQIWQxvMtVHpqjVgkxHV+dYUKI6VCuhFgGypUQy0C5EmIZKFdCLIMCuVZWVgYFBcnH6RoaGv7xj38UFBQEBwdXVVUVFhbKq54IIcYxKtfe3l5o1eVyDQwMJCYm7tC4evXq2NgYFKtrtaampru722hlCQlsjMpVPqkeHh4u0cjISBjb3NxcBCDR1tZWuWCblpYGDRvcFyEBjlG5bt26FWbz/v37eXl50CeM6ujoqLyKzebxSVgYXl3ShJDlYVSuoaGhmKmuXbsWASh2enoaiYgiIIkqKkkI+T8ULDXB75VAqIYeNl4yIcQTXsghxDJQroRYBsqVEMtAuRJiGShXQiwD5UqIZaBcCbEMlCshloFyJcQyUK6EWAbKlRDLQLkSYhkoV0IsA+VKiGWgXAmxDJQrIZaBciXEMlCuhFgGypUQy0C5EmIZKFdCLAPlSohloFwJsQyUKyGWgXIlxDJQroRYBsqVEMtAuRJiGShXQiwD5UqIZaBcCbEMCuTa29trt9tjY2Ml2tDQkJub+/jx45s3b2ZlZRkvnxAiGJUrZNnU1HT//v3S0tLQ0NCysrKcnJwLFy4gJTMzs7W1NSMjQ0lFCSFG5QoTGq7hdDq3bNkSFBSE7UcffYSf0tLSPv/8c5ErdDs2NiZ/mZiYWLt2LT+vTogwNzfnY06jco2Pj4cOodXs7GxEJycnYW+h3qmpKaRDvQv/0tPTEx0dDVUb3DWoqanJy8tTqPxr1645HA7dsTcCRqXa2tqioiLjRdk0LwZ1wyxDSWknTpwQb0hJaadPn37rrbciIyONF9XR0YGhXEnfsGnzssTERFWlHT16tKCgICUlRUlpOJs4p3JC16xZ4+O/jMoVzQED+93vfhdnC+LB8cCiFhcXu1yu69evv/LKK5INNvaLL77Q/zU9PW1wvwL2oqQcm6YHdN++vr6wsDAlcp2dnTVeiIC6qSpKOajbzMyM2bV4AsobDaZI1ZFK3Xw3qjoKlpr27t3rGYCAJTpvHEpKSjpy5AjsLaxrQkLC+vXr0aERNbKFVUdpNk0bBouSQtra2trb2w0WpRd4584dVE9JUXBV0Ff+/Oc/G68bSuvv75e5iZK63bhxY3BwUEmjoVZwzVCmktLQPSIiIoI0jJeGU/nb3/62urpaVd+ABBobGxFGJX3Umv8u5BzQsGm+EzxYJS5KZWUlDLgqpw7u686dO0+ePKmPOEYYHh6+dOmSKme4rKxs48aNq9MZ/tGPfnTu3DlVzjDkqqT9bVqj5eTkqHKG33nnnZ/85Ceqlk6Xd0JNuO56/PhxVUW98MILCieu6HA/+9nPVJVmt9t3796tqrSSkpKBgQFVpe3Zs0dhu2GAw4RTSVHx8fFKyhEwNXvi6snygFYdDoeq0lC3ZfzL2rdJKL9KpHAogR5UWQlBYWmq1kuUl6bEROsoWYPQUdvZllc3E+QKNwBjHiyP8f7X29uL2Y7CmzE81+sM0tra+uDBg23btqnqNAo9/5qamuDg4Pz8fONF2bQF2EePHulLGAaLkimJkrGprq4OE34l1w7QK+rr69FoqJvBMQVeEoqCu7SMs2CCXIeGhn7xi190d3cbPyUoxOVyqZIrxI+zgp6HgPEJT0JCwq1btyIiIpTIFT2vra1NX2k3yNWrV5OSkmQx3GBRaKvLly/DiVVSGk5leXm5Kj+ipaUF28zMTOMVwzg+Ozu7bt26/v5+g2Z2dHS0sbERzjC6LibqT9Vu5jjDTU1Nu3btMl5OWlralStXjJcjQKJowbt37ypZnOjs7MQpqaioUOJEoZc8fPiwr69Piecpw6Xb7Tbej2Ef0tPT0QWnp6eNl9bV1YVzarAQYXh4eP369du3b0fTGR8x4SVVVVXhMGFdDRa1detWz+hTNZoJcj1x4gRaUIkkwsLCXnzxRePlCBhBi4uLf/zjH+NMGz/BMBHNzc2FhYVK6oZJNaqnapY4ODiIcV2J2cdhQvk4EUqmnRC/quUcHB20Cl9JifNlt9tlGcz44At9vvrqq6heTEzM0/7XBLnivKqataMohRNXjOvt7e22pxzwFmOLhvFydBQeqZJ5po6qObBN9RqYquteNq1LKGw0uaK5jHaz9sqwWngbM1nlUK6EWAbKNVA4evTo2bNnL1y48NJLL6m9IEn8BuUaKOTl5Z04cSIhIaGzs7OqqiomJsblcg0NDW3YsKG5uRnz9pmZme3btyuc7xHlUK6BQkZGxpEjR5qamk6ePCmLnG6326ZdBk9OToaY6+vrJyYmzK0kWRrKNYCQW4UPHz5cUVGRnZ09NTUVFRUVEhISGRlpt9thXb/3ve+ZXUeyFJRrACF3RGPi+sEHH9gWXEKURLKaoVwJsQyUKyGWgXI1mYGBgcTERNkuTDerVmrp6OjANiYmJigoSN6qt9jRyf3usuKl9mG6ZwPK1WSqqqowaaytrZW7guUu6EaNTz/9FN26u7t7586dk5OTkt/pdEZHR4+NjSUlJd2/f9/lciUkJPT398fHxwcHB0MPq7CXf/LJJzk5OTjGgoICeWlmc3Mzjnp4ePjevXs27a53HPu2bduOHDlSWVmJDIODg3a7PS0tDekQNg4NLTM7O9vZ2SlvS5N3zeEvbrc7KioKP6EojAjyNBXyI2dWVtbNmzfRJigfLfYMDH+U6/KBlq5fv56dnT06OoruhR5ZX1+P6I0bN+bm5hCF5OLi4tBB0WnkSklmZia6FxSIbKIr/LGsrAwZYFKQjr8gDzLLw1+///3vN2/ejAKHhoZkp+iRV65cQSL6X0NDw/r169GP0R1RAn49dOiQ8sOUp0aX8UeITRSCoSQ/Px+iun37tk0zm/JuPYhWXhl169YtNNdvfvMbSEtuBcUAhJ1Ck2gWDFvJGki0aQ/rnjt3Ds2IJnr06BES0WIoBwEoHEMb2qe9vX3Tpk13796Vt0lgXENplGtAAyuXm5sL7w69BCYR/UxEiEFdniZD15G3oiBdfkU0NjYWHVe3gc8991xJSQk6H0wKZB8REQHLgM43NTVl08wO7OeXX36J3iYWFb0W3RQ5oYHvfOc72MKwINGmvX5tJW57lkfGUHMclO9bm4c3Oz4+DksIcUJXGJ483wCYmpp6584dHCPGPnl/p7wlEDtFugxSISEh27dvx1GjNXCwaB+57IQxC2XiVwxVaAcRLcpHHrQqUtatW4cGwahx8ODBd999V3nL+B/KdfmEanimSAfV0/X+Oi/q6a8ePnwY28LCQsgYXRDGE6NAV1fXqVOnbJrOYVqhf4jZpj3GhWwbNmyAXGGBxVbbNWBb0PVX4jDnHYXvW53XXnsN29LSUsgYx4KprDzUKu+mdjgc2AX0fPbsWbiySJGHIuVJup6eHrjQGAJ27NiBbK2trWgiebEOGgHDJcQp/rBNe38i/B0IFe2JNpQnS/v6+qBetU9HmQXlajJy+65s9QuhegAdVO4K9Oxt6Ivo96Ii/e5f4y8lWTn0x+JExnrUs8LyeKDnYUpm/bFBiXpeK9bDeiMgBTP5eY0J8b///vuqj8kcKFfrsdCq27iO+j8WPr3wLD0XSbkSYhn+C6r9UlCA/T7nAAAAAElFTkSuQmCC
OBEZİTE CERRAHİSİ İÇİN ADAYMIYIM?
Obezite tanımlamasında en yaygın kullanılan formül Vücut Kitle İndeks’inin(VKİ) hesaplanmasıdır. VKİ şu şekilde hesaplanır.
VKİ : Kg cinsinden ağırlık / Boy(m) x Boy(m)
VKİ 30’un üzerindeyse kişi obez olarak tanımlanır. Kırk ve üzerindeyse kişi morbid obez(ölümcül şişmanlık) öbeğine girer. Bu kilolara ulaşan kişiler de kilo vermede en başarılı metotlar cerrahi metotlardır. yoktur. 1991 yılında Amerika Sağlık Enstitüsünün bu ameliyatları önerdiği kişiler şöyledir.
VKİ’i 40’ın üzerinde yahut 35’in üzerinde olup ta önemli yandaş sorunları(şeker hastalığı, hipertansiyon, uyku apnesi, eklem dertleri gibi) olan hastalar.
* Bu kişilerin öncelikle cerrahi dışı yolları deneyip başarısız olmaları
* Cerrahi ve umumi anestezi için bir handikaplarının olmamalıdır.
* Kişi bu bahiste istekli olmalı ve tam olarak bilgilendirilmelidir.
Son yıllarda bu ameliyatların aktifliğinin daha güzel anlaşılması ve ameliyata bağlı risklerin azalması nedeniyle bu endikasyon hadleri daha aşağılara çekilmektedir. Daha az kilolu olgularda artık son nokta muvaffakiyetle uygulanmaktadır. Günümüzde VKİ 30-35 arasında olan tip 2 diyabetli hastalara şayet kan şeker seviyeleri insulin ile denetim edilemiyorsa bilhassa mide by pas tipi cerrahiler tavsiye edilmektedir. Obezite ameliyatı kararı alınmasında en değerli nokta kişinin yeterli bilgilendirilmesi ve cerrahi kararının deneyimli bir cerrahla bir arada alınmasıdır.
Yaş bir mahzur midir ? : Obezite cerrahisi endikasyonları birinci tanımlandığında 18 yaş altı ve 65 yaş üstü insanlarda bu ameliyatların uygulanmaması gerektiği belirtilmişti. Lakin son yıllarda yapılan çalışmalar genç adolesanlar da bu ameliyatların uygulanabileceğini ve epeyce başarılı olduğunu göstermiştir. Ama bu kümede cerrahi kararı alınırken çok âlâ bir kıymetlendirme yapmak gerekir. İleri yaş için günümüzdeki ölçü takvim yaşı değil kişinin fizyolojik yaşıdır. Münhasıran eklem rahatsızlığı olan, hayat kalitesi besbelli bozuk hastalar da risk/yarar tahlili düzgün kıymetlendirilerek bu ameliyatlar yapılabilir.
HANGİ ŞAHISLARA BU AMELİYATLAR UYGULANAMAZ ?
Umumî anestezi açısından risk içeren hastalara yapılmaz. Bu nedenle her olgu kesinlikle ameliyat öncesi anestezistler tarafından kıymetlendirilir.
Önemli psikiyatrik problemleri olan bireyler. Bu insanlara kesinlikle süreç öncesi psikiyatrik değerlendir yapılmalıdır.
Husus bağımlılığı olan şahıslar.
Gebeler
BU AMELİYATLAR ETKİLİ MİDİR ?
... Evet, tesirlidir.
Kalıcı kilo vermenin en başarılı yoludur.
Yandaş illetler %90’a varan nispetlerde düzelmektedir.
Tıpkı devirde yaşam kalitesinde ve kendine inanç ve kendini beğenme üzere hislerde da bariz yükselme olmaktadır.
... Bilinmesi gereken noktalar
Cerrahi tek başına kilo kaybına neden olmaz. Kişinin bu işe faal iştiraki (yeme alışkanlığında değişiklik, egzersiz, takiplere katılım) kilo kaybını kolaylaştıracaktır.
Ameliyattan uzun müddet sonra bile birtakım komplikasyonların ve meselelerin olabileceği unutulmamalıdır
* Beslenme ile ilgili baz1 sıkıntılar
* Vücut konturunda bozukluklar
Bu problemler vitamin, minerallerin kullanılması, estetik girşimler ve ruhsal desteklerle çözülebilmektedir.
Diğer bir çok ameliyatta olduğu üzere bu ameliyatlara bağlı vefat nispeti sıfır değildir. Lakin bu orantı hiç bir devir %1’i aşmamaktadır. Karşılaştırma yapılabilmesi gayesiyle diğer birtakım ameliyatlardaki mevt orantıları şu şekildedir. Günümüzde sleeve gastrektomi(tüp mide) için bu nispet % 0.2-0.3, by pas için 0.5 civarındadır.
* Safra kesesi ameliyatlar1 sonras1 % 0.1-0.5
* Koroner by pas %2
BU AMELİYATLAR NASIL ETKİLİ OLUR ?
Bu ameliyatlar mide-barsak sisteminin çalışmasına tesir ederler. Kişinin aldığı besin ölçüsünü kısıtlarlar ve/veya yiyeceklerin emilimini azaltırlar. Temel olarak iki ana tipi vardır.
Tam olarak kısıtlayıcı sistemler :
Mide hacmini düşürürler. En bilinen iki tipi
* Ayarlanabilir mide bandı(mide kelepçesi).Günümüzde çok az uygulanmaktadır.
* Sleeve gastrektomi(tüp mide)
Kısıtlayıcı ve emilimi önleyici girişimler:
Hem mide hacmini düşürüp hem de yiyeceklerin emilimini azaltırlar.
* Mide bypass
* Biliopankreatik diversiyon
Her tekniğin avantaj ve dezavantajları vardır. Umumiyetle karar ameliyatı yapacak ekip ve sizinle birlikte alınacaktır.
HAZIRLIK
Bu aşama kıymetlidir ve hastaların canlı iştirakini gerektirir. Ameliyat öncesi hazırlığın kıymetli bir kısmı karar verme aşamasıdır. Bu karara hastalar yetişkinde olsa ailenin iştiraki son kademe kıymetlidir. Ameliyat öncesi hazırlık birtakım kan, röntgen tetkiklerini içerir. Gerekli hastalarda teneffüs, kalp değerlendirmesi yaptırılabilir. Ameliyat öncesi anestezi değerlendirilmesi yapılacaktır. Bu değerlendirmelerin gayesi
* Hastaların umumi sıhhat değerlendirilmesi(şeker hst, hipertansiyon, kolesterol seviyeleri, kalp dertleri, uyku apne sendromu ve diğer solunumsal meselelerin araştırılmasını içerir)
* Gerekli durumlarda psikiyatrik inceleme
* Fizik aktivite ve yeme alışkanlıklarının kıymetlendirilmesi
* Gebelik kuşkusu
Ameliyat öncesi alışkanlıkların değiştirilmesi ameliyat sonrası başarı için kıymetli bir göstergedir.
AMELİYAT ve YATIŞ
Ameliyat umumi anestezi altında laparoskopik(kapalı) olarak yapılır. Laparoskopik tekniklerin avantajları daha az ağrı, daha erken hastaneden çıkış, daha erken işe dönüştür. Lakin birtakım vakalarda ameliyatın güçlüğü ve hasta güvenliği üzere nedenlerle açık ameliyatlara geçiş yapılabilir.
Ameliyat için hastanede umumiyetle yatış vadesi 2-3 gündür. Bu vade hastanın umumi durumu, birtakım komplikasyonlar nedeniyle uzayabilir. Bazen de acil durumlar ya da komplikasyonlar sonucu acil cerrahi girişim gerekebilir.
Tüm ameliyatlarda olduğu üzere bu cerrahi sonrası da ağrı olacaktır. Gelgelelim bu teşebbüsler örtülü ameliyat denilen(laparoskopik cerrahi) biçimde yapıldığı için en az ağrının duyulduğu sistemlerdir. Ameliyat sonrası belli başlı bir protokol çercevesinde ehliyetli ölçüde ağrı kesici uygulanır.
Ameliyat sonrası yemek
Ameliyat sonrası yemek alışkanlığı daha evvelkinden farklı olacaktır. Umumiyetle evvel likit besinlerle başlanır ve yumuşak besinlerle devam edilir. Yavaş yavaş sıradan besinlere dönülecektir. Hoş olmayan durumlarla karşılmaması(kusma, ağrı gibi) için diyet tavsiyelerine uyulması son kademe kıymetlidir.
Diyet ile ilgili temel unsurlar
Her öğünü küçük ölçülerde tüketin ve bol çiğnenmeli.
Yemekler esnasında likit tüketilmememli(fakat yemek araları ehliyetli likit alınmalı).
Yemekleriniz oturarak, sakin ve yavaş tüketilmeli.
Yemekleriniz istikrarlı, vitamin ve mineral açısından varlıklı gelgelelim kalori açısından düşük besinlerden seçilmeli.
Ehliyetli protein alınmalıdır(et, balık, yumurta....).
Soğuk, şekerli, soslu ve kızarmış yiyeceklerden uzak durulmalıdır.
Bu yeni diyet şekline hastalar vakitle alışır. Bu stil kimseyi bazen kısıtlasa da toplumsal yaşamınıza pürüz olmayacaktır.
AMELİYAT SONRASI İLK 1-2 HAFTA
Bir çok hastada bu periyotta kilo kaybı süratlidir ama daha sonra yavaşlar. Maksimum ölçüler umumiyetle ile 12-18. aylarda olur. Obezite ile bir arada olan yandaş hastalıklarda bu devirde ortadan kaybolur.
Ameliyat değerli bir karardır.
1. Yeni yemek yeme alışkanlıklarınıza katı bir şekilde uyun ve sistemli egzersiz yapılmalıdır.
2. Nizamlı olarak denetimlere gidilmeldir. Bu denetimlerde şu emellerle yapılır.
* Kilo kaybının nizamlı olarak denetimi
* Sıhhat durumunun, cerrahi komplikasyonların saptanması ve tedavisi, beslenme ile ilgili parametrelerin takibi
* Beslenme alışkanlıklarının değişimi ve fizikî aktivitenin denetimi
* Ruhsal durumun denetimi
* Kozmetik cerrahiye olan gereksinimin kıymetlendirilmesi
3. Hastaların değerli bir kısmında günlük olarak vitamin ve mineral desteği gerekecektir.
BIRTAKIM SORULAR ve KARŞILIKLARI
Ameliyat sonrası gebe kalabilir miyim?
Evet. Bu ameliyatlar sonrası hamilelik mümkündür. Bu durumda tertipli beslenme desteği ve takibi gerekir. Ama bir tedbir olarak kilo sabitleninceye kadar hamilelik için beklenilmesi tavsiye edilir.
Toplumsal güvenlik kurumu bu ameliyatları karşılıyor mu ?
Kısmen evet. Bu ameliyatların gerekli olduğuna dair bir şura raporu alınması durumunda kamu hastahanelerinde geriödemesi mevcuttur. Ama sizden ek fiyat talep edilebilir. Şahsi hastahanelerde umumiyetle tam olarak fiyatlı uygulanır.
Muayyen ilaçlardan kaçınmalı mıyım ?
Evet. Mide üzerinde yan tesiri olan aspirin, antiinflamatuarlar, kortizon üzere ilaçlardan kaçınılmalıdır.
Gereğince kilo veremez isem ne yapmalıyım?
Diyetisyen, psikolog, fizikî denetim ve bazen de ikincil cerrahiler gerekebilir.
AMELİYAT FORMÜLLERI
TÜP MİDE (SLEEVE GASTREKTOMİ) : Midenin uzunlamasına olarak üçte ikisi çıkartılır. Bu usul ile midenin giriş ve orta kısmı ince uzun bir tüp formuna getirilir. Hem yemek ölçüsünü kısıtlar hem de yiyeceklerin daha süratli oniki parmak bağırsağına geçişini sağlar. Bir öteki avantajı midenin çıkartılan modülünden salgılandığı bilinen iştah hormone olarakta tanımlanan(ghrelin) seviyesini düşürmesidir.
Beklenen kilo kaybı: Yaklaşık ziyade kiloların % 60-70’i dir.
* Ortalama ameliyat vadesi: 2 saattir.
* Ortalama hastanede kalış vadesi: 2 gündür.
* Ameliyata bağlı irtihal riski: %0.2
* Ana komplikasyonlar: Ülser, dikişlerde açılma, kalan midede darlık, ameliyat sonrası erken devirde kanama, bir ölçü vitamin-mineral eksikliği, reflü, artta kalan midede genişleme
data:image/png;base64,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
MİDE BY PASS(GASTRİK BY PASS) METODU:
Bu metotta midede küçük bir cep yaratılır ve bu bölünen yere ince barsak bağlanır. Böylelikle hem hastanın yedikleri kısıtlanır hem de midenin gayri kısmı, oniki parmak bağırsağı ve pancreas by pass yiyeceklerin emilimi azaltılır. Geçmişte kalan mide sağlıklı olarak bölgesinde korunur. Bu prosedür bilinen en başarılı sistemdir. Ama çok sayıda barsak dikişi içermesi nedeniyle daha karmaşık ve riskleri biraz daha yüksek bir girişimdir.
Beklenen kilo kaybı: Yaklaşık çokça kiloların % 70-75’i dir.
* Ortalama ameliyat müddeti: 2-3 saattir.
* Ortalama hastanede kalış mühleti: 3-4 gündür.
* Ameliyata bağlı mevt riski: %0.5
* Ana komplikasyonlar: Ülser, dikişlerde açılma, kanama, darlık, ince barsak tıkanması, çok şekerli yemek sonrası çarpıntı terleme, vitamin-mineral eksikliği hayat uzunluğu destek gerekir.
data:image/png;base64,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
