Lambert eaton ,botulismus ve diğer myastenik sendromlar

Lambert eaton ,botulismus ve diğer myastenik sendromlar LAMBERT EATON MİYASTENİK SENDROM Lambert Eaton miyastenik sendrom (LEMS) ön planda bacaklarda dayanıksızlık ile karakterize, özellikle minik hücresel akciğer kanseri ile ilişkili olabilen, motor ve otonomik asap terminallerindeki voltaja bağımlı kalsiyum kanallarının hedef alındığı otoimmun kökenli bir hastalıktır Ender rastlanan bir hastalık olan LEMS daha fazla 40 yaşın üstünde başlarsa da çocuklarda bile görüldüğü bildirilmiştir Eskiden erkeklerde daha sıkken bundan böyle kadınlarda ve erkeklerde eşit olarak görülmektedir Klinik olarak, kas zaafı, azalmış kemik veter refleksleri ve otonomik fonksiyon bozukluğu görülür Hastalık genelde bacaklarda subakut olarak çoğalan güçsüzlük ile başlar Bu zaafın muayene ile ortaya çıkarılabilen bir özelliği vardır: Kasın birincil kontraksiyonu zayıfken hareket tekrarlandıkça ikinci kontraksiyondan itibaren adale geçici olarak kuvvetlenir (fasilitasyon), sonra tekrar zayıflar Ayrıca, muayenede hafif zaafı olan bir hastanın bu zaaftan beklenmeyecek ölçüde ağır yürüme güçlüğü olduğu dikkati çeker Zayıf adale, ağrılı ve alıngan olabilir Kollardaki dayanıksızlık daha hafiftir Ekstremitelerdeki zaafa ptoz ve çift görme gibi oküler bulgular, yutmakonuşmaçiğneme güçlüğü gibi bulber belirtiler eklenebilir, ancak bunlar MG’in aksine çoğu süre geri plandadır Hastalığın bellibaşlı otonomik belirtileri ağız kuruluğu ve impotansdır LEMS antikorlar yoluyla oluşan otoimmun bir hastalıktır Voltaja tabi kalsiyum kanallarına karşısında antikorlar LEMS’li hastaların % 90’ında gösterilebilir Voltaja bağlı kalsiyum kanalları motor ve otonomik asap terminallerinde ACh’in presinaptik membrana füzyonunu ve salınımını sağlar İşte bu kanalların otoimmun hücum sonucu azalması ACh salgılanmasının azalmasına niçin olur Hastaların yarısından fazlasında kanser saptanır, bunların da büyük çoğunluğu minik gözenekli olan akciğer kanseridir Nöroektodermal kökenli bu tümörde bolca voltaja bağımlı kalsiyum kanalları bulunur Kanser olmayan hastalarda başka otoimmun hastalıklar ya da otoantikorlar bulunabilir Tanıda en yardımcı laboratuvar incelemesi EMG’dir İstirahat halinde bileşik kas aksiyon potansiyellerinin (BKAP) amplitüdü düşüktür Yüksek frekanslı (10 Hz) ardarda asap uyarımından veya kasın istemli kontraksiyonundan sonradan elde edilen bileşik adale aksiyon potansiyel amplitüdünün istirahat halindekinin iki veya daha fazla katı olduğu görülür (fasilitasyon) Üstüste gelen stimuluslar (ister istemli kas kontraksiyonu isterse yüksek frekanslı ardışık asap uyarımı ile olsun) kalsiyumun asap terminali dışına çıkmasını önler ve daha fazla ACh salgılanmasını sağlayarak nöromüsküler geçişi düzeltir Elektrofizyolojik (ve klinik) olarak gözlenen fasilitasyon bu şekilde açıklanır Düşük frekanslı ardarda sinir uyarımı ile ise MG’de olduğu gibi dekrement görülür Tek lif EMG ile artmış ‘jitter’ gösterilebilir Presinaptik bir patolojiyi düşündüren bu elektrofizyolojik bulgular klinik ile birleştirilerek tanı konur Hastaların çoğunda serumda voltaja emrindeki kalsiyum kanallarına karşı antikorlar gösterilebilir Kanserli hastalarda antikor bulgu olasılığı daha yüksektir Tanı konduktan sonra dikkatle akciğer kanseri yönünden araştırma yapmak gerekir Bitkiler LEMS tanısı ile bununla beraber saptanmayabilir; beş yıla dek, özellikle de birincil 2 sene içinde, ortaya çıkma olasılığı vardır Bu bakımdan hastaya belirli aralarla akciğer bilgisayarlı tomografisi yerine getirmek gerekir Ayırıcı tanıda ekstremitelerde subakut dayanıksızlık ile başlayan polimiyozit gibi hastalıklar, okülobulber belirtiler de eklendiği zaman MG düşünülmelidir Yeniden presinaptik bir patoloji sonucu ortaya çıkan botulizmin kliniği çok farklıdır Tümörün tedavisi LEMS bulgularının da gerilemesine niçin olabilir Hastalar bir potasyum kanal inhibitörü olan 3,4 diaminopyridine’den çok yararlanırlar Bu ilaç pyridostigmine bromide (Mestinon) ile kombine edilerek kullanılabilir Guanidine hydrochloride yan etkileri bakımından seçim edilmez Çoğu hastada oysa immunolojik tedavinin eklenmesi ile rahatsızlık teftiş altına alınabilir İmmunolojik tedavide aynı MG’de anlatıldığı gibi steroid veya da azathioprine, kısa vadede fayda için de plazmaferez ya da İVİg kullanılır BOTULİZM Anaerobik bir bakteri olan Clostridium botulinum toksini ile oluşan bir hastalıktır Toksin motor ve otonomik asap terminallerinden ACh’in salınımını engelleyerek presinaptik bir patoloji yaratır Çoğunlukla evde üretilmiş konserve başta elde etmek üzere toksin taşıyan gıdaların yenmesiyle, ara sıra de yarada toksin üremesiyle oluşur Belirtiler, kontamine gıdanın yenmesinden 1236 saat sonradan bulanık görme, ptoz ve diplopi ile başlar Bu sırada hastalarda mide bulantısı ve kusma da vardır Üçdört gün içinde bulber ve ekstremite kaslarında güçsüzlük eklenir Ağız kuruluğu, kabızlık idrar retansiyonu, midriazis ve pupilla cevapsızlığı gibi otonomik semptom – bulgular dikkati çeker Ağır mortalitesi olan bu hastalıkta çok kısa zaman içinde nefes darlığı belirir ve mekanik ventilasyon yerine getirmek gerekir Miyastenik tablonun akut yerleşmesi, mide bulantısı, kusmanın olması, otonomik belirtilerin eşlik etmesi, evde üretilmiş konserve yeme öyküsü, pat diye fazla kişide benzer belirtilerin görülmesi ve EMG bulguları ile teşhis konur EMG, presinaptik nöromüsküler hastalıklarda görülenlerle (LEMS için anlatılanlarla bakınız) uyumludur Çok erken verilen antitoksin yardımcı olur, oysa tedavinin esası mekanik ventilasyonun sağlanmasıdır Düzelme çok yavaştır, birkaç ay sürebilir KONJENİTAL MİYASTENİK SENDROMLAR Konjenital miyastenik sendromlar (KMS), nöromüsküler kavşağın immunolojik olmayan, herediter bir grup hastalığıdır KMS, presinaptik, sinaptik veya postsinaptik bir patolojiye tabi olabilir Dünyada fazla eksik merkezde gerçekleştirilebilen morfolojik çalışmalar ve daha yeni olan genetik testlerle klinik olarak birçok süre muhtemel olmayan bu ayırım yapılabilir hale gelmiştir Defektin en sık postsinaptik olduğu ve mutasyonların çoğunun da AChR geni e subünitesinde yoğunlaştığı gösterilmiştir AChR geni esubünitesinde mutasyonun bulunduğu tipik bir fenotip bebeklikte başlar, ön planda oftalmoparezi ile seyreder ve iyi prognozludur Genel Olarak ilk 3 ay içinde çocuğun kısık sesle ağladığı ve iyi ememediği dikkati çeker, sonra ptoz farkedilir Süre içinde bulber belirtiler geriler ve göz belirtileriyle kol ve bacaklardaki dermansızlık süregelir Nörolojik muayenede bilateral ptoz olduğu ve gözlerin çok az hareket ettiği, adeta orta hatta fikse olduğu görülür Bu göz hareket bozukluğu kronik ve büyük ölçüde simetrik olduğundan çift görme yok denecek değin azdır Belirtiler gün içinde fluktuasyon gösterir ve antikolinesterazlara kısmen de olsa cevap verir Nadir bir klinik tablo da özellikle kol ve elin ekstansör kaslarında ağır kuvvetsizlik ve atrofi ile karakterizedir Bu da yine bebeklikte başlar ve ekstansör zaafa fluktuasyon bildiren okülobulber belirtiler eşlik eder Bu tanıdan şüphelenildiğinde, fazla tipik bir EMG bulgusu olan “tekrarlayan bileşik adale aksiyon potansiyelleri aranmalıdır Buradaki patoloji ya AChR’ünün uzun vakit açık kalmasına (slow channel syndrome) ya da asetilkolinesteraz enzimi eksikliğine bağlıdır Presinaptik olduğu yapılan morfolojik çalışmalarla gösterilmiş olan epizodik apne gibi çok nadir klinik tablolarda ise kalıtımsal çalışmalar az önce bir netice vermemiştir id