Türkiye'nin en güncel forumlardan olan forumdas.com.tr'de forumda aktif ve katkısı olabilecek kişilerden gönüllü katkıda sağlayabilecek kişiler aranmaktadır.
ÖZET Emel: Aftöz stomatit, etiyopatogenezi şimdi net olarak belirlenememiş olmakla birlikte, genetik ve immünopatolojik faktörler suçlanmaktadır. Ayrıyeten besinler, travma, ilaçlar, enfeksiyon- lar, gerilim üzere tetikleyici faktörlerin de tesiri olduğu düşünülmektedir. Bu çalışmada, aftöz stomati- tin sık gözlendiği genç yaş kümesindeki prevalansının saptanması ve çeşitli ferdî faktörler ile alakasının kıymetlendirilmesi amaçlanmıştır. Gereç ve Prosedürler: On dokuz-yirmi üç yaş aralığın- da 761 üniversite mekteplisi çalışmamıza dâhil edildi. Tüm talebelere çoktan seçmeli sorulardan oluşan anket formu uygulandı. Aftı olan ve olmayan öbekler arasında ki-kare testi ile karşılaştırma yapıldı. Bulgular: Talebelerin 452 (%59.4)’sinin aft hikayesi mevcut olup, bunların 212 (%31)’sinin yılda üçten çokça aft hikayesi mevcuttu. Aftların en sık yerleşim alanı bukkal mukoza, en sık tipi mi- nör aft (%82) ve en sık subjektif yakınma, yemede güçlük olarak saptandı. Mekteplilerin %3.7’sinin muayene esnasında aftı mevcuttu. Aftı olan ve olmayan kümeler karşılaştırıldığında; hatunlarda, ai- lede aft hikayesi olanlarda aft istatistiksel olarak mealli nispette ziyade idi. Yılda en az dört defa anti- biyotik kullananlarda, ayda bir ve daha sık herpes hikayesi olanlarda, atopik dermatiti olan, sigara kullanmayan talebelerde aft hikayesi manalı olarak daha ziyade saptanmıştır. Periodontal bulgular- la rekürren aftöz stomatit münasebetini saptamak emeliyle anketimizde sorgulanan diş sorunlarından diş dolgusu, implant ve diş eti kanaması ile aft hikayesi arasında mealli bir bağ saptanmıştır. So- nuç: Çalışmamız, aftöz stomatit ile jinjival kanama, ağrı, sık antibiyotik tasarrufu, herpes simpleks enfeksiyonu varlığı ve atopik dermatit arasındaki mümkün bağa dikkat çekmektedir.
ABSTRACT Objective: Etiopathogenesis of aphtous stomatit has not been established clearly how- ever, genetic and immunopathologic factors have been blamed. Moreover, triggering factors like fo- od, trauma, drugs, infections, gerilim are believed to have an impact. In this study, determination of aphtous stomatitis prevalence in young age group where it is frequently observed and evaluating its association with various personal factors are aimed. Material and Methods: Seven hundred sixty one university students are included to our study. Questionnaire with multiple choice questions as applied to all. Comparison is done using chi square test between groups with and without aphtae. Results: Four hundred fifty two students (59.4%) had a history of aphtae, 212 of whom had 3 or mo- re lesions a year. Most common localization of aphtae was buccal mucosa, most common type was minor aphtae (82%), most common complaint was difficulty in eating. At the time of questionna- ire application, 3.7% of students had aphtae. Comparing groups with and without aphtae, aphtae were significantly more in women, with family history of aphtae. Aphtae were significantly more common in students using antibiotics at least four times a year, having herpes at least evvel every month, having atopic dermatitis, and not smoking. Among questions asked in our questionnaire for determining association of aphthous stomatitis with periodontal findings, a significant associa- tion was determined with dental caries, implant and gingival bleeding and history of aphtae. Con- clusion: Our study pays attention to possible association of gingival bleeding, pain, dental caries, frequent use of antibiotics, presence of herpes simplex infections and atopic dermatitis with aph- tous stomatitis.
Turkiye Klinikleri J Dermatol 2011;21(2):63-8
Rekürren aftöz stomatit (RAS) periyodik ola- rak oral kavitede ortaya çıkan ve kendili- ğinden uygunlaşan tek yahut çok sayıda oval,
ağrılı, etrafında ekseriyetle al hale olan yüze- yel ülserasyonlarla karakterize bir tablodur.1 RAS daha çok 10-19 yaşları arasında görülmekte, hasta- lığın sıklık ve şiddeti yaşla birlikte azalmaktadır.2,3 RAS’ın tanısı hikaye ve klinik özelliklerle konul- makta olup, spesifik bir laboratuvar tetkiki bulun- mamaktadır. Lezyonlar daha çok çiğneme fonksiyonu ile ilgili olmayan; sert damak, maksil- ler, mandibüler ve alveoler çıkıntılar dışında kalan yerlerde; en sık da lisan, bukkal ve labial mukoza, yumuşak damak ve orofarenkste lokalizedir.4 En sık subjektif yakınmalar ağrı, disfaji ve yeme güçlüğü- dür. RAS’ın majör, minör ve herpetiform olmak üzere üç klinik çeşidi mevcuttur. Minör ülserler en sık gözlenen klinik formdur ve ekseriyetle 5 mm ça- pın altında olup, 1-2 haftada skar bırakmadan, ken- diliğinden güzelleşmektedir. Majör ülserler 1 cm’yi geçebilen büyüklükte olabilmekte ve çoklukla 6 haftaya kadar devam edip sıklıkla skar bırakarak güzelleşmektedir. Çok nadir gözlenen herpetiform aftlar oral mukozada öbekler halinde gözlenen, bir- kaç mm çapında küçük, tekrarlayan, yüzeyel ülser- lerdir.5
RAS’ın kolay ve kompleks aftozis olmak üzere bir öbür sınıflaması da bildirilmiştir.6 Kompleks af- tozis, şiddetli marazı tanımlayan komplike bir kli- nik tablodur. Ülserler daha geniş, derin ve ağrılı olup, bir anda üç yahut daha ziyade aft varlığı ya da aralıksız usulde tekrarlayan ülserlerin gelişmesi sık- lıkla gözlenmektedir. Kompleks aftozise vakit za- man genital ülserasyonlar eşlik edebilmekle birlikte, bu hastalarda Behçet illeti tanısı konu- lamayabilmektedir.4 Bu tablonun şiddeti araştır- macıları kompleks aftozisin etiyolojisinin de, klinik özelliklerinin de RAS’den farklı olduğu sonucuna ulaştırmıştır.
RAS etiyolojisinin multifaktöriyel olabileceği düşünülmekte, mümkün nedenler üzerinde ise çalışma- lar devam etmektedir. Etiyolojide genetik predis- pozan faktörlere ek olarak travma, emosyonel gerilim, diyet, mikrobiyal ajanlar, nütrisyonel ve hemato- lojik bozukluklar, hormonal değişiklikler, ilaçlar ve atopi suçlanmaktadır.3 Doku spesifik otoimmünite ve immün karşılığın da RAS’den sorumlu olabileceği tartışılmaktadır.7 RAS patogenezinde hücresel im- mün karşılığın baskın olduğu düşünülmektedir.8
Bu çalışmada, aftöz stomatitin geç adölesan yaş kümesinde prevalansının saptanması ve çeşitli kişi- sel değişkenlerle bağının kıymetlendirilmesi amaçlanmıştır.
GEREÇ VE FORMÜLLER
Çalışmamıza 19-23 yaş aralığında 761 üniversite talebesi dâhil edilmiştir. Öncelikle, tıpkı iki der- matolog tarafından anketimizde sorgulanan klinik durumlar için (aft tipleri, atopi, herpes enfeksiyo- nu, üst teneffüs yolu enfeksiyonu, rinit, egzema, konjonktivit) mekteplilere kısa bir sözel bilgilendir- me ve fotoğraflı aft tarifini içeren bir sunum ya- pılmıştır. Başkaca, bir diş doktoru tarafından jinjival kanama, implant, protez ve dolgular konusunda da haberlendirme yapılmıştır. Çalışmamız Helsinki Deklarasyonu prensiplerine iyi olarak yapılmış ve iştirakçilerden bilgilendirilmiş olur formu alınmış- tır. Ayrıyeten, bu çalışma için etik konseyi onayı alınmıştır.
Çoktan seçmeli anket sorularında mekteplilerin yaş, cinsiyet, uzunluk, kilo haberlerini takiben; aft öykü- lerinin olup olmadığı, aftı olanların aft sıklıkları, vadesi, lokalizasyonu, tipi (minör, majör, herpeti- form), subjektif yakınmaları ve ailede aft hikayeleri sorgulanmıştır. Ayrıyeten, antibiyotik ve ağrı kesici tasarruf sıklıkları, üst teneffüs yolu enfeksiyonu geçirme sıklıkları ve vejetaryen olup olmama du- rumları, diş fırçalama sıklıkları, sigara alışkanlıkla- rı, herpes atak sıklıkları, allerjik hastalık hikayeleri (ilaç reaksiyonu, ürtiker, egzema, atopik dermatit, rinit, konjonktivit), protez, implant, dolgu üzere dental teşebbüslerin mevcudiyeti, diş eti kanaması ve diş etinde ağrı, şişlik üzere periodontolojik şikâ- yetlerin varlığı da sorgulanmıştır. Anketler doldu- rulduktan sonra, o sırada aftı olan talebeler tıpkı iki dermatolog tarafından muayene edilip aft tiple- ri, sayıları ve eşlik eden bulgular açısından değer- lendirilmiştir.
İstatistiksel kıymetlendirme yapılırken yanıt- lanmamış sorular değerlendirmeye alınmamış, ista- tistiksel tahlil her soruya karşılık veren öğrenci sayısı üzerinden yapılmıştır. Aftı olan ve olmayan grup- lar arasındaki karşılaştırma ki-kare testi ile yapıl- mıştır. P pahasının 0.05’ten küçük olması istatistiksel olarak manalı kabul edilmiştir.
BULGULAR
Talebelerin 486 (%63.86)’sı bayan, 275 (%36.14)’i erkek olup yaş ortalaması 21 ± 2.98 yıl idi. Dört yüz elli iki (%59.4) talebede aft hikayesinin mevcut ol- duğu ve bunların 212’sinde aftların yılda üçten çokça görüldüğü saptandı. Dört yüz otuz iki talebenin
119 (%37.4)’unun son bir yıl içinde, 314 (%72.6)’ünün ise bir yıldan uzun müddettir aft öykü- sü mevcuttu.
Aftların en sık yerleşim alanı bukkal mukoza olarak saptanırken, bunu sırasıyla dudak, lisan, diş et- leri (jinjiva) ve tonsiller takip etmekte idi. En sık mi- nör aft (%82), bunu takiben majör aft (%10) ve en az herpetiform aft (%8) hikayesi mevcuttu. Aftı olanla- rın %36.6’sında rastgele bir subjektif yakınma yok iken; subjektif yakınması olanlar arasında en sık ya- kınma yemede güçlük (%34.5) olarak saptandı.
Talebelerin anket sonrasındaki muayenesin- de 743 talebeden 28 (%3.7)’inin anket sırasında aftının olduğu saptandı. On talebenin iki; beş öğ- rencinin üç ve geri kalanların bir aftı mevcuttu. Talebelerin 19’unda minör aft, geri kalanlarında ise majör aft mevcuttu. Aftların 10 tanesi lisanda, 10 tanesi dudak mukozasında ve geri kalanları tonsil- lerde yerleşmişti. Bu hastaların hiçbirinde oral aft dışında bulgu yoktu.
Aft hikayesi olan öbekte, olmayan kümeye nazaran cinsiyet, ailede aft hikayesi özellikleri açısından is- tatistiksel fark saptandı (p< 0.001) (Tablo 1). Yılda en az dört defa antibiyotik kullanan, ayda bir ve da- ha sık herpes hikayesi olan, atopik ekzeması olan ve sigara kullanmayan talebelerde aft hikayesi istatis- tiksel olarak manalı orantıda çokça idi (Tablo 2). Öte yandan vejetaryen olma durumu (p= 0.7) ve vücut kitle indeksi (p= 0.9) ile aft olma durumu arasında istatistiksel olarak manalı bir bağlantı saptanmadı. Haftada en az bir sefer ağrı kesici kullanma durumu ile aft hikayesi arasında istatistiksel açıdan mealli bir bağ saptanmadı (p= 0.56).
Yılda dört ve daha çokça üst teneffüs yolu en- feksiyonu geçirme sıklığı, allerjik rinit, allerjik kon- jonktivit, allerjik astım, egzema, ürtiker, ilaç erüpsiyonu hikayeleri arasında istatistiksel açıdan mealli bir ilgi saptanmadı (p= 0.95), (p= 0.058), (p= 0.93), (p= 0.53), (p= 0.83), (p= 0.07), (p= 0.78).
Diş dolgusu, diş eti kanaması, diş etinde ağrı ve şişlik olanlarda aft hikayesi mealli olarak daha
ziyade saptandı (p= 0.02), (p= 0.001), (p= 0.007) (Tablo 2). Diş etinde ağrı, şişlik şikâyeti olan öğ- rencilerde, diş eti kanaması ve dolgusu olan öğren- cilerden farklı olarak yılda üçten ziyade aft hikayesi daha sık saptandı. Bununla birlikte sırasıyla; gün- de en az dişlerini bir kere fırçalayanlarda, ortodon- ti müdahaleleri ve dental protezi olan talebelerde aft sıklığında istatistiksel olarak manalı bir artış saptanmadı (p= 0.21), (p= 0.33), (p= 0.055). İmp- lantı olmayan talebelerde ise aft istatistiksel ola- rak manalı nispette çokça idi (p= 0.01) (Tablo 2).
Tüm bu değişkenlerin yılda üçten çokça aft hikayesi ile alakası de başkaca istatistiksel olarak de- ğerlendirildi (Tablo 2).
TARTIŞMA
RAS sıklığı umumî popülasyonda %5-25 aralığında olmakla birlikte seçilmiş öbeklerle yapılan çalışma- larda bu sıklık %60’a kadar yükselebilmektedir.9,10 Umum olarak, yüksek sosyoekonomik seviyeye sahip kümelerde, hatunlarda ve talebelerde aft sıklığının daha yüksek olduğu bildirilmektedir.3,11 Çalışma- mızda, aft görülme sıklığının en ağır olduğu yaş öbeğinde bulunan bir küme üniversite öğrencisinde
%59 aft hikayesi olduğu, bayanlarda literatürle entegrasyonlu formda aft hikayesinin daha ziyade bulundu- ğu saptanmıştır.
Minör aftlar tüm aftların %75-85’ini oluştur- maktadır. Çalışmamızda da aftların %82’si minör olarak saptanmıştır. Genetik predispozisyon RAS etiyolojisinde uzun yıllardır tartışılmaktadır. RAS hastalarının %40’tan fazlasında bir numara nokta ak- rabalarda aft hikayesinin mevcut olduğu saptan- mıştır.12 Çalışmamızda ailede aft hikayesi olanlarda aft sıklığının daha çokça saptanması genetik etkiyi desteklemektedir.
Birtakım çalışmalar RAS hastalarında atopi preva- lansının arttığına dikkati çekerken,13,14 kimi araş- tırmacılar ise alışılagelmiş popülasyondan besbelli farklılık göstermediğini savunmuşlardır.15 Aft olu- şumunda immünolojik mekanizmaların giderek ön plana çıkmasıyla immünolojik karşılıkta değişiklik- lerle karakterize atopi parametrelerinin RAS geli- şimiyle bağlı olabileceği görüşü ön plana çıkmıştır.
Çalışmamızda atopi parametrelerinden atopik dermatit hikayesi olan talebelerde aft hikayesi an- lamlı olarak yüksek iken allerjik rinit ile aft arasın- da bağ saptanmamış, allerjik konjonktivit ise yılda üçten ziyade aftı olan talebelerde daha sık bulun- muştur. Bu sonuç da evvelki çalışmalar üzere çelişki- lidir. Daha kalabalık hasta öbekleri ile tekrarlanacak, laboratuvar doneleri ile de zengin- leştirilecek çalışmalara gerek duyulmaktadır.
RAS patogenezinde T-hücre aracılı immün ya- nıtın kıymetli bir bölge tuttuğu, bu immün karşılığın ise keratinosit bağlı bir antijenik ikazın sonucun- da geliştiği düşünülmektedir. Mümkün antijenler ara- sında bakteriler, ilaçlar, besin ve azık ek unsurları sıklıkla sayılmaktadır.16
İlaçlar RAS etiyolojisinde suçlanan faktörler- den bir oburu olup, anketimizde mekteplilerin ilaç tasarruf durumları ve sıklıkları da sorgulanmıştır. Bununla birlikte, çalışma kümemizi genç yaş gru- bunun oluşturması nedeni ile anketimizde, bu yaş öbeğinde sık kullanılan analjezik ve antibiyotik gi- bi sistemik ilaçların değişik isimli preparatlarına, ve eklenebilecek vesair ilaçlar için listeye taraf veril- miştir. Buna nazaran; yılda en az dört kere antibiyotik tasarruf hikayesi ile aft bağı saptanmakla birlik- te, ağrı kesici tasarruf sıklığı ile aft arasında bağ bulunmamıştır. Atılganoğlu ve ark.nın yaptığı bir öteki çalışmada da analjezikler ve antibiyotikler ile aft arasında bağ saptanmıştır.17
Sigaranın afta karşı hami tesirinden lite- ratürde sıkça bahsedilmektedir. RAS hastalarının çoklukla sigara içmeyen şahıslar olması nikotinin oral mukoza keratinizasyonuna olan olumlu tesiri ile ilişkilendirilmektedir.3 Çalışmamızın bulguları da, sigara içenlerde aft sıklığının mealli noktada az olduğuna dikkat çekerek literatürü destekler ni- teliktedir (Tablo 2).
Dental tedaviler, diş fırçalamak, dudak ısırma- sı, sert besinler üzere lokal fizikî travmaların yat- kınlığı bulunan hastalarda oral ülserleri tetikleyebildiğini söz eden çalışmalar olmakla be- raber; literatürün bilakis çalışmamızda sistemli ola- rak günde en az bir defa diş fırçalayan talebelerde aft sıklığının daha yüksek olduğuna dair bir sonuca ulaşmadık.
Öte yandan diş dolgusu, aftı olanlarda anlam- lı olarak çokça saptanırken, implantın afta karşı ko- ruyucu olduğu tespit edilmiştir. Bu bulgular genç yaş kümesinde diş problemleriyle ilgilenip tabibe baş- vurma durumuyla ilgili olabilir, yani genç yaşta im- plantı olan küme, başkalarına nazaran diş yakınmalarına ve sıhhatine ihtimam gösteriyor olabilir. Nitekim de evvelki çalışmalarda diş tedavilerinin bu hami tesirinden kelam sedilmektedir. Behçet hastalarında yapılmış olan bir çalışmada, dental tedaviler sonra- sı kısa süreçte oral ülserlerde alevlenme gözlen- mekle birlikte, uzun izlem sürecinde aft sayısının devirle azaldığı ve dental tedavilerle oral hijyenin daha âlâ olduğu bildirilmiştir.19
Çalışmamızda jinjival kanaması ve diş etinde ağrı, şişlik şikâyeti olanlarda aft sıklığı manalı ola- rak çokça saptanmıştır. Diş eti kanaması, jinjivanın inflamatuar durumlarını kıymetlendirmek için gü- venilir ve objektif bir klinik parametre olarak kabul edilmekte olup, jinjival kanamanın olmaması du- rumunun periodontal sıhhatin güçlü belirteçlerin- den biri olduğu bildirilmektedir.19,20 Literatürde Behçet hastaları ve RAS’lı hastaların birlikte ince- lendiği çalışmalara rastlanmış, her iki kümenin peri- odontal skorları değerlendirilmiştir. Periodontal skorlar Behçet hastalarında RAS hastalarına nazaran mealli yükseklik göstermiş olmakla bir arada, hem Behçet hem de RAS hastalarında interlökin (IL) 1 gen polimorfizmi denetimlere nazaran yüksek bulun- muştur. Ayrıyeten, bu gen polimorfizminin Behçet ve RAS hasta kümelerinde periodontit gelişimi ve/veya periodontite bağlı gelişen abartılı otoinflamatuar karşılık oluşumu açısından bir risk faktörü olabilece- ği bildirilmiştir.21 Periodontitin birinci basamağında plak oluşumu geliştiği bildirilmekte olup, bu pla- ğın bakteri kaynaklı olduğu gösterilmiştir.22 Bu bakteriyel kolonizasyonun sonucu olarak doğal im- mün sistemin aktive olduğu ve genetik yatkınlığı olan bireylerde bu durumun sistemik bir immün cevaba yol açtığı düşünülmektedir.
Lakin, çalışmamız sonucunda RAS’li hastalar- da artmış bulduğumuz jinjival kanama durumu yal- nız periodontite bağlı gelişen bir bulgu değildir. Bununla bir arada periodontitin en sık görülen kli- nik bulgusudur.22,23 Periodontitte jinjival kanama- nın da dental plak birikiminin artması ile alakalı olduğu bildirilmiştir. Sonuç olarak oral hijyenin beğenilmeyen olmasının enfeksiyon odaklarının gelişmesi- ne, periodontal enfeksiyonlara yol açtığı ve bu enfeksiyöz lezyonların da aft gelişimine predispo- zisyon yarattığı bir döngüden kelam edilmektedir.23,24 Aftöz stomatit hastalarında oral hijyenin değerine literatürde de değinilmektedir.25
SONUÇ
Bu çalışmada, aftöz stomatit ile ferdî birtakım değiş- kenlerin alakası araştırılmıştır. Bu çalışmanın en değerli kısıtlılığı, dataların büyük kısmının anket sonuçlarına dayalı olması ve aft etiyolojisinde suç- lanan hematinik eksiklikler ve sistemik illetler açısından talebelerin değerlendirilememiş olma- sıdır. Başkaca, periodontal indekslerle dental mua- yenenin yapılmamış olması ve aft gelişimi ve sıklığında rolü olduğu gösterilmiş olan öğrencile- rin gerilim seviyelerinin değerlendirilememiş olması da başka kısıtlılıklardır.26 Bununla birlikte öğrenci sayısının yüksek olması ve bulguların eski çalışma- larla paralellik göstermesi kıymet taşımaktadır.
Sık antibiyotik kullanan, sık herpes enfeksiyo- nu geçiren, dişinde dolgu, diş eti kanaması, diş et- lerinde şişlik ve ağrı olan, atopik dermatit ya da allerjik konjonktiviti bulunan talebelerde RAS daha sık görülmekte olup, bayan talebelerde ve ai- lede RAS hikayesi olanlarda bu mümkünlük artmaktadır.
Çalışmamız başkaca, aftöz stomatiti olan öğren- cilerde periodontal bulgulara da dikkat çekmekte- dir. Bu nedenle, tertipli dental denetimlerin yapılması ve oral hijyen alışkanlıklarının düzen- lenmesi RAS hastalarının takibinde ve tedavisinde yararlı olabilecektir.
Kiliç SS, Demirbaş T. [Recurrent aphthous stomatitis]. Yeni Pediatri 2005;3(3):107-11.
Jurge S, Kuffer R, Scully C, Porter SR. Re- current aphthous stomatitis. Oral Dis 2006;12(1):1-21.
Femiano F, Lanza A, Buonaiuto C, Gombos F, Nunziata M, Piccolo S, et al. Guidelines for diagnosis and management of aphthous stom- atitis. Pediatr Infect Dis J 2007;26(8):728-32.
Rogers RS 3rd. Recurrent aphthous stomati- tis: clinical characteristics and associated sys- temic disorders. Semin Cutan Med Surg 1997;16(4):278-83.
Porter SR, Hegarty A, Kaliakatsou F, Hodg- son TA, Scully C. Recurrent aphthous stom- atitis. Clin Dermatol 2000;18(5):569-78.
McCarty MA, Garton RA, Jorizzo JL. Complex aphthosis and Behçet’s disease. Dermatol Clin 2003;21(1):41-8.
Natah SS, Konttinen YT, Enattah NS, Asham- makhi N, Sharkey KA, Häyrinen-Immonen R. Recurrent aphthous ulcers today: a review of the growing knowledge. Int J Oral Maxillofac Surg 2004;33(3):221-34.
Scully C, Gorsky M, Francina LN, Lozada-Nur
F. The diagnosis and management of recur- rent aphthous stomatitis: a consensus ap- proach. J Am Dent Assoc 2003;134(2):200-7.
McCullough MJ, Abdel-Hafeth S, Scully C. Re- current aphthous stomatitis revisited; clinical features, associations and new association with infant feeding practices? J Oral Pathol Med 2007;36(10):615-20.
Ship JA. Recurrent aphthous stomatitis. An update. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod 1996;81(2):141-7.
Rodu B, Mattingly G. Oral mucosal ulcers: di- agnosis and management. J Am Dent Assoc 1992;123(10):83-6.
Field EA, Allan RB. Oral ulceration, ae- tiopathogenesis, clinical diagnosis and man- agement in the gastrointestinal clinic. Aliment Pharmacol Ther 2003;18(10):949-62.
Shohat-Zabarski R, Kalderon S, Klein T, Weinberger A. Close association of HLA-B51 in persons with recurrent aphthous stomatitis. Oral Surg Oral Med Oral Pathol 1992;74(4):455-8.
Veller-Fornasa C, Bezze G, Rosin S, Larazzo M, Tarantello M, Cipriani R. Recurrent aph- tous stomatitis and atopy. Acta Derm Venereol 2003;83(6):469-70.
Wilson CW. Food sensitivities, taste changes, aphthous ulcers and atopic symptoms in al- lergic disease. Ann Allergy 1980;44(5):302-7.
Gönül M, Gül U, Cakmak SK, Kiliç A. Atopy in patients with recurrent aphthous stomatitis. Eur J Dermatol 2008;18(1):94-5.
Atılganoğlu U, Su Ö, Turgut Erdemir A, Er- doğan SŞ, Ufacık H. [Systemic drugs in the etiology of recurrent aphthous stomatitis]. Türkderm 2006;40(2):60-2.
Wray D, Graykowski EA, Notkins AL. Role of mucosal injury in initiating recurrent aphthous stomatitis. Br Med J 1981;283(6306):1569- 70.
Karacayli U, Mumcu G, Simsek I, Hak S, Zaviye O, Fazilet H, et al. The close association be- tween dental and periodontal treatments and oral ulcer course in Behcet's disease: a prospective clinical study. J Oral Pathol Med 2009;38(5):410-5.
Löe H. The gingival index, the plaque index and the retention index systems. J Periodon- tol 1967;38(6 Suppl):610-6.
Akman A, Ekinci NC, Kacaroglu U, Alpsoy E, Yegin O. Relationship between periodontal findings and specific polymorphisms of inter- leukin-1 alpha and -1 beta in Turkish patients with Behçet’s disease. Arch Dermatol Res 2008;300(1):19-26.
Loesche WJ. The antimicrobial treatment of periodontal disease: changing the treatment paradigm. Crit Rev Oral Biol Med 1999;10(3):245-75.
Akman A, Kacaroglu H, Donmez L, Bacanli A, Alpsoy E. Relationship between periodon- tal findings and Behcet’s disease: a controlled study. J Clin Periodontol 2007;34(6):485-91.
Mumcu G, Ergun T. [Oral health and its etio- logical role in Behcet’s disease]. Türkderm 2009;43(Özel Sayı 2):39-41.
Gürler A, Erdoğan FG. [Preventive medicine in recurrent aphthous stomatitis and Behçet disease]. Turkiye Klinikleri J Dermatol-Special Topics 2010;3(2):75-8.
Gallo Cde B, Mimura MA, Sugaya NN. Psy- chological gerilim and recurrent aphthous stom- atitis. Clinics (Sao Paulo) 2009;64(7):645-8.
ABSTRACT Objective: Etiopathogenesis of aphtous stomatit has not been established clearly how- ever, genetic and immunopathologic factors have been blamed. Moreover, triggering factors like fo- od, trauma, drugs, infections, gerilim are believed to have an impact. In this study, determination of aphtous stomatitis prevalence in young age group where it is frequently observed and evaluating its association with various personal factors are aimed. Material and Methods: Seven hundred sixty one university students are included to our study. Questionnaire with multiple choice questions as applied to all. Comparison is done using chi square test between groups with and without aphtae. Results: Four hundred fifty two students (59.4%) had a history of aphtae, 212 of whom had 3 or mo- re lesions a year. Most common localization of aphtae was buccal mucosa, most common type was minor aphtae (82%), most common complaint was difficulty in eating. At the time of questionna- ire application, 3.7% of students had aphtae. Comparing groups with and without aphtae, aphtae were significantly more in women, with family history of aphtae. Aphtae were significantly more common in students using antibiotics at least four times a year, having herpes at least evvel every month, having atopic dermatitis, and not smoking. Among questions asked in our questionnaire for determining association of aphthous stomatitis with periodontal findings, a significant associa- tion was determined with dental caries, implant and gingival bleeding and history of aphtae. Con- clusion: Our study pays attention to possible association of gingival bleeding, pain, dental caries, frequent use of antibiotics, presence of herpes simplex infections and atopic dermatitis with aph- tous stomatitis.
Turkiye Klinikleri J Dermatol 2011;21(2):63-8
Rekürren aftöz stomatit (RAS) periyodik ola- rak oral kavitede ortaya çıkan ve kendili- ğinden uygunlaşan tek yahut çok sayıda oval,
ağrılı, etrafında ekseriyetle al hale olan yüze- yel ülserasyonlarla karakterize bir tablodur.1 RAS daha çok 10-19 yaşları arasında görülmekte, hasta- lığın sıklık ve şiddeti yaşla birlikte azalmaktadır.2,3 RAS’ın tanısı hikaye ve klinik özelliklerle konul- makta olup, spesifik bir laboratuvar tetkiki bulun- mamaktadır. Lezyonlar daha çok çiğneme fonksiyonu ile ilgili olmayan; sert damak, maksil- ler, mandibüler ve alveoler çıkıntılar dışında kalan yerlerde; en sık da lisan, bukkal ve labial mukoza, yumuşak damak ve orofarenkste lokalizedir.4 En sık subjektif yakınmalar ağrı, disfaji ve yeme güçlüğü- dür. RAS’ın majör, minör ve herpetiform olmak üzere üç klinik çeşidi mevcuttur. Minör ülserler en sık gözlenen klinik formdur ve ekseriyetle 5 mm ça- pın altında olup, 1-2 haftada skar bırakmadan, ken- diliğinden güzelleşmektedir. Majör ülserler 1 cm’yi geçebilen büyüklükte olabilmekte ve çoklukla 6 haftaya kadar devam edip sıklıkla skar bırakarak güzelleşmektedir. Çok nadir gözlenen herpetiform aftlar oral mukozada öbekler halinde gözlenen, bir- kaç mm çapında küçük, tekrarlayan, yüzeyel ülser- lerdir.5
RAS’ın kolay ve kompleks aftozis olmak üzere bir öbür sınıflaması da bildirilmiştir.6 Kompleks af- tozis, şiddetli marazı tanımlayan komplike bir kli- nik tablodur. Ülserler daha geniş, derin ve ağrılı olup, bir anda üç yahut daha ziyade aft varlığı ya da aralıksız usulde tekrarlayan ülserlerin gelişmesi sık- lıkla gözlenmektedir. Kompleks aftozise vakit za- man genital ülserasyonlar eşlik edebilmekle birlikte, bu hastalarda Behçet illeti tanısı konu- lamayabilmektedir.4 Bu tablonun şiddeti araştır- macıları kompleks aftozisin etiyolojisinin de, klinik özelliklerinin de RAS’den farklı olduğu sonucuna ulaştırmıştır.
RAS etiyolojisinin multifaktöriyel olabileceği düşünülmekte, mümkün nedenler üzerinde ise çalışma- lar devam etmektedir. Etiyolojide genetik predis- pozan faktörlere ek olarak travma, emosyonel gerilim, diyet, mikrobiyal ajanlar, nütrisyonel ve hemato- lojik bozukluklar, hormonal değişiklikler, ilaçlar ve atopi suçlanmaktadır.3 Doku spesifik otoimmünite ve immün karşılığın da RAS’den sorumlu olabileceği tartışılmaktadır.7 RAS patogenezinde hücresel im- mün karşılığın baskın olduğu düşünülmektedir.8
Bu çalışmada, aftöz stomatitin geç adölesan yaş kümesinde prevalansının saptanması ve çeşitli kişi- sel değişkenlerle bağının kıymetlendirilmesi amaçlanmıştır.
GEREÇ VE FORMÜLLER
Çalışmamıza 19-23 yaş aralığında 761 üniversite talebesi dâhil edilmiştir. Öncelikle, tıpkı iki der- matolog tarafından anketimizde sorgulanan klinik durumlar için (aft tipleri, atopi, herpes enfeksiyo- nu, üst teneffüs yolu enfeksiyonu, rinit, egzema, konjonktivit) mekteplilere kısa bir sözel bilgilendir- me ve fotoğraflı aft tarifini içeren bir sunum ya- pılmıştır. Başkaca, bir diş doktoru tarafından jinjival kanama, implant, protez ve dolgular konusunda da haberlendirme yapılmıştır. Çalışmamız Helsinki Deklarasyonu prensiplerine iyi olarak yapılmış ve iştirakçilerden bilgilendirilmiş olur formu alınmış- tır. Ayrıyeten, bu çalışma için etik konseyi onayı alınmıştır.
Çoktan seçmeli anket sorularında mekteplilerin yaş, cinsiyet, uzunluk, kilo haberlerini takiben; aft öykü- lerinin olup olmadığı, aftı olanların aft sıklıkları, vadesi, lokalizasyonu, tipi (minör, majör, herpeti- form), subjektif yakınmaları ve ailede aft hikayeleri sorgulanmıştır. Ayrıyeten, antibiyotik ve ağrı kesici tasarruf sıklıkları, üst teneffüs yolu enfeksiyonu geçirme sıklıkları ve vejetaryen olup olmama du- rumları, diş fırçalama sıklıkları, sigara alışkanlıkla- rı, herpes atak sıklıkları, allerjik hastalık hikayeleri (ilaç reaksiyonu, ürtiker, egzema, atopik dermatit, rinit, konjonktivit), protez, implant, dolgu üzere dental teşebbüslerin mevcudiyeti, diş eti kanaması ve diş etinde ağrı, şişlik üzere periodontolojik şikâ- yetlerin varlığı da sorgulanmıştır. Anketler doldu- rulduktan sonra, o sırada aftı olan talebeler tıpkı iki dermatolog tarafından muayene edilip aft tiple- ri, sayıları ve eşlik eden bulgular açısından değer- lendirilmiştir.
İstatistiksel kıymetlendirme yapılırken yanıt- lanmamış sorular değerlendirmeye alınmamış, ista- tistiksel tahlil her soruya karşılık veren öğrenci sayısı üzerinden yapılmıştır. Aftı olan ve olmayan grup- lar arasındaki karşılaştırma ki-kare testi ile yapıl- mıştır. P pahasının 0.05’ten küçük olması istatistiksel olarak manalı kabul edilmiştir.
Bayan (n= 486) 318 (%65) < 0.001 Erkek (n= 275) 134 (%49.1) |
Talebelerin 486 (%63.86)’sı bayan, 275 (%36.14)’i erkek olup yaş ortalaması 21 ± 2.98 yıl idi. Dört yüz elli iki (%59.4) talebede aft hikayesinin mevcut ol- duğu ve bunların 212’sinde aftların yılda üçten çokça görüldüğü saptandı. Dört yüz otuz iki talebenin
119 (%37.4)’unun son bir yıl içinde, 314 (%72.6)’ünün ise bir yıldan uzun müddettir aft öykü- sü mevcuttu.
Aftların en sık yerleşim alanı bukkal mukoza olarak saptanırken, bunu sırasıyla dudak, lisan, diş et- leri (jinjiva) ve tonsiller takip etmekte idi. En sık mi- nör aft (%82), bunu takiben majör aft (%10) ve en az herpetiform aft (%8) hikayesi mevcuttu. Aftı olanla- rın %36.6’sında rastgele bir subjektif yakınma yok iken; subjektif yakınması olanlar arasında en sık ya- kınma yemede güçlük (%34.5) olarak saptandı.
Talebelerin anket sonrasındaki muayenesin- de 743 talebeden 28 (%3.7)’inin anket sırasında aftının olduğu saptandı. On talebenin iki; beş öğ- rencinin üç ve geri kalanların bir aftı mevcuttu. Talebelerin 19’unda minör aft, geri kalanlarında ise majör aft mevcuttu. Aftların 10 tanesi lisanda, 10 tanesi dudak mukozasında ve geri kalanları tonsil- lerde yerleşmişti. Bu hastaların hiçbirinde oral aft dışında bulgu yoktu.
Aft hikayesi olan öbekte, olmayan kümeye nazaran cinsiyet, ailede aft hikayesi özellikleri açısından is- tatistiksel fark saptandı (p< 0.001) (Tablo 1). Yılda en az dört defa antibiyotik kullanan, ayda bir ve da- ha sık herpes hikayesi olan, atopik ekzeması olan ve sigara kullanmayan talebelerde aft hikayesi istatis- tiksel olarak manalı orantıda çokça idi (Tablo 2). Öte yandan vejetaryen olma durumu (p= 0.7) ve vücut kitle indeksi (p= 0.9) ile aft olma durumu arasında istatistiksel olarak manalı bir bağlantı saptanmadı. Haftada en az bir sefer ağrı kesici kullanma durumu ile aft hikayesi arasında istatistiksel açıdan mealli bir bağ saptanmadı (p= 0.56).
Yılda dört ve daha çokça üst teneffüs yolu en- feksiyonu geçirme sıklığı, allerjik rinit, allerjik kon- jonktivit, allerjik astım, egzema, ürtiker, ilaç erüpsiyonu hikayeleri arasında istatistiksel açıdan mealli bir ilgi saptanmadı (p= 0.95), (p= 0.058), (p= 0.93), (p= 0.53), (p= 0.83), (p= 0.07), (p= 0.78).
Diş dolgusu, diş eti kanaması, diş etinde ağrı ve şişlik olanlarda aft hikayesi mealli olarak daha
ziyade saptandı (p= 0.02), (p= 0.001), (p= 0.007) (Tablo 2). Diş etinde ağrı, şişlik şikâyeti olan öğ- rencilerde, diş eti kanaması ve dolgusu olan öğren- cilerden farklı olarak yılda üçten ziyade aft hikayesi daha sık saptandı. Bununla birlikte sırasıyla; gün- de en az dişlerini bir kere fırçalayanlarda, ortodon- ti müdahaleleri ve dental protezi olan talebelerde aft sıklığında istatistiksel olarak manalı bir artış saptanmadı (p= 0.21), (p= 0.33), (p= 0.055). İmp- lantı olmayan talebelerde ise aft istatistiksel ola- rak manalı nispette çokça idi (p= 0.01) (Tablo 2).
Tüm bu değişkenlerin yılda üçten çokça aft hikayesi ile alakası de başkaca istatistiksel olarak de- ğerlendirildi (Tablo 2).
TARTIŞMA
RAS sıklığı umumî popülasyonda %5-25 aralığında olmakla birlikte seçilmiş öbeklerle yapılan çalışma- larda bu sıklık %60’a kadar yükselebilmektedir.9,10 Umum olarak, yüksek sosyoekonomik seviyeye sahip kümelerde, hatunlarda ve talebelerde aft sıklığının daha yüksek olduğu bildirilmektedir.3,11 Çalışma- mızda, aft görülme sıklığının en ağır olduğu yaş öbeğinde bulunan bir küme üniversite öğrencisinde
%59 aft hikayesi olduğu, bayanlarda literatürle entegrasyonlu formda aft hikayesinin daha ziyade bulundu- ğu saptanmıştır.
Minör aftlar tüm aftların %75-85’ini oluştur- maktadır. Çalışmamızda da aftların %82’si minör olarak saptanmıştır. Genetik predispozisyon RAS etiyolojisinde uzun yıllardır tartışılmaktadır. RAS hastalarının %40’tan fazlasında bir numara nokta ak- rabalarda aft hikayesinin mevcut olduğu saptan- mıştır.12 Çalışmamızda ailede aft hikayesi olanlarda aft sıklığının daha çokça saptanması genetik etkiyi desteklemektedir.
Birtakım çalışmalar RAS hastalarında atopi preva- lansının arttığına dikkati çekerken,13,14 kimi araş- tırmacılar ise alışılagelmiş popülasyondan besbelli farklılık göstermediğini savunmuşlardır.15 Aft olu- şumunda immünolojik mekanizmaların giderek ön plana çıkmasıyla immünolojik karşılıkta değişiklik- lerle karakterize atopi parametrelerinin RAS geli- şimiyle bağlı olabileceği görüşü ön plana çıkmıştır.
Çalışmamızda atopi parametrelerinden atopik dermatit hikayesi olan talebelerde aft hikayesi an- lamlı olarak yüksek iken allerjik rinit ile aft arasın- da bağ saptanmamış, allerjik konjonktivit ise yılda üçten ziyade aftı olan talebelerde daha sık bulun- muştur. Bu sonuç da evvelki çalışmalar üzere çelişki- lidir. Daha kalabalık hasta öbekleri ile tekrarlanacak, laboratuvar doneleri ile de zengin- leştirilecek çalışmalara gerek duyulmaktadır.
RAS patogenezinde T-hücre aracılı immün ya- nıtın kıymetli bir bölge tuttuğu, bu immün karşılığın ise keratinosit bağlı bir antijenik ikazın sonucun- da geliştiği düşünülmektedir. Mümkün antijenler ara- sında bakteriler, ilaçlar, besin ve azık ek unsurları sıklıkla sayılmaktadır.16
İlaçlar RAS etiyolojisinde suçlanan faktörler- den bir oburu olup, anketimizde mekteplilerin ilaç tasarruf durumları ve sıklıkları da sorgulanmıştır. Bununla birlikte, çalışma kümemizi genç yaş gru- bunun oluşturması nedeni ile anketimizde, bu yaş öbeğinde sık kullanılan analjezik ve antibiyotik gi- bi sistemik ilaçların değişik isimli preparatlarına, ve eklenebilecek vesair ilaçlar için listeye taraf veril- miştir. Buna nazaran; yılda en az dört kere antibiyotik tasarruf hikayesi ile aft bağı saptanmakla birlik- te, ağrı kesici tasarruf sıklığı ile aft arasında bağ bulunmamıştır. Atılganoğlu ve ark.nın yaptığı bir öteki çalışmada da analjezikler ve antibiyotikler ile aft arasında bağ saptanmıştır.17
Sigaranın afta karşı hami tesirinden lite- ratürde sıkça bahsedilmektedir. RAS hastalarının çoklukla sigara içmeyen şahıslar olması nikotinin oral mukoza keratinizasyonuna olan olumlu tesiri ile ilişkilendirilmektedir.3 Çalışmamızın bulguları da, sigara içenlerde aft sıklığının mealli noktada az olduğuna dikkat çekerek literatürü destekler ni- teliktedir (Tablo 2).
Dental tedaviler, diş fırçalamak, dudak ısırma- sı, sert besinler üzere lokal fizikî travmaların yat- kınlığı bulunan hastalarda oral ülserleri tetikleyebildiğini söz eden çalışmalar olmakla be- raber; literatürün bilakis çalışmamızda sistemli ola- rak günde en az bir defa diş fırçalayan talebelerde aft sıklığının daha yüksek olduğuna dair bir sonuca ulaşmadık.
Öte yandan diş dolgusu, aftı olanlarda anlam- lı olarak çokça saptanırken, implantın afta karşı ko- ruyucu olduğu tespit edilmiştir. Bu bulgular genç yaş kümesinde diş problemleriyle ilgilenip tabibe baş- vurma durumuyla ilgili olabilir, yani genç yaşta im- plantı olan küme, başkalarına nazaran diş yakınmalarına ve sıhhatine ihtimam gösteriyor olabilir. Nitekim de evvelki çalışmalarda diş tedavilerinin bu hami tesirinden kelam sedilmektedir. Behçet hastalarında yapılmış olan bir çalışmada, dental tedaviler sonra- sı kısa süreçte oral ülserlerde alevlenme gözlen- mekle birlikte, uzun izlem sürecinde aft sayısının devirle azaldığı ve dental tedavilerle oral hijyenin daha âlâ olduğu bildirilmiştir.19
Çalışmamızda jinjival kanaması ve diş etinde ağrı, şişlik şikâyeti olanlarda aft sıklığı manalı ola- rak çokça saptanmıştır. Diş eti kanaması, jinjivanın inflamatuar durumlarını kıymetlendirmek için gü- venilir ve objektif bir klinik parametre olarak kabul edilmekte olup, jinjival kanamanın olmaması du- rumunun periodontal sıhhatin güçlü belirteçlerin- den biri olduğu bildirilmektedir.19,20 Literatürde Behçet hastaları ve RAS’lı hastaların birlikte ince- lendiği çalışmalara rastlanmış, her iki kümenin peri- odontal skorları değerlendirilmiştir. Periodontal skorlar Behçet hastalarında RAS hastalarına nazaran mealli yükseklik göstermiş olmakla bir arada, hem Behçet hem de RAS hastalarında interlökin (IL) 1 gen polimorfizmi denetimlere nazaran yüksek bulun- muştur. Ayrıyeten, bu gen polimorfizminin Behçet ve RAS hasta kümelerinde periodontit gelişimi ve/veya periodontite bağlı gelişen abartılı otoinflamatuar karşılık oluşumu açısından bir risk faktörü olabilece- ği bildirilmiştir.21 Periodontitin birinci basamağında plak oluşumu geliştiği bildirilmekte olup, bu pla- ğın bakteri kaynaklı olduğu gösterilmiştir.22 Bu bakteriyel kolonizasyonun sonucu olarak doğal im- mün sistemin aktive olduğu ve genetik yatkınlığı olan bireylerde bu durumun sistemik bir immün cevaba yol açtığı düşünülmektedir.
Lakin, çalışmamız sonucunda RAS’li hastalar- da artmış bulduğumuz jinjival kanama durumu yal- nız periodontite bağlı gelişen bir bulgu değildir. Bununla bir arada periodontitin en sık görülen kli- nik bulgusudur.22,23 Periodontitte jinjival kanama- nın da dental plak birikiminin artması ile alakalı olduğu bildirilmiştir. Sonuç olarak oral hijyenin beğenilmeyen olmasının enfeksiyon odaklarının gelişmesi- ne, periodontal enfeksiyonlara yol açtığı ve bu enfeksiyöz lezyonların da aft gelişimine predispo- zisyon yarattığı bir döngüden kelam edilmektedir.23,24 Aftöz stomatit hastalarında oral hijyenin değerine literatürde de değinilmektedir.25
SONUÇ
Bu çalışmada, aftöz stomatit ile ferdî birtakım değiş- kenlerin alakası araştırılmıştır. Bu çalışmanın en değerli kısıtlılığı, dataların büyük kısmının anket sonuçlarına dayalı olması ve aft etiyolojisinde suç- lanan hematinik eksiklikler ve sistemik illetler açısından talebelerin değerlendirilememiş olma- sıdır. Başkaca, periodontal indekslerle dental mua- yenenin yapılmamış olması ve aft gelişimi ve sıklığında rolü olduğu gösterilmiş olan öğrencile- rin gerilim seviyelerinin değerlendirilememiş olması da başka kısıtlılıklardır.26 Bununla birlikte öğrenci sayısının yüksek olması ve bulguların eski çalışma- larla paralellik göstermesi kıymet taşımaktadır.
Sık antibiyotik kullanan, sık herpes enfeksiyo- nu geçiren, dişinde dolgu, diş eti kanaması, diş et- lerinde şişlik ve ağrı olan, atopik dermatit ya da allerjik konjonktiviti bulunan talebelerde RAS daha sık görülmekte olup, bayan talebelerde ve ai- lede RAS hikayesi olanlarda bu mümkünlük artmaktadır.
Çalışmamız başkaca, aftöz stomatiti olan öğren- cilerde periodontal bulgulara da dikkat çekmekte- dir. Bu nedenle, tertipli dental denetimlerin yapılması ve oral hijyen alışkanlıklarının düzen- lenmesi RAS hastalarının takibinde ve tedavisinde yararlı olabilecektir.
Kiliç SS, Demirbaş T. [Recurrent aphthous stomatitis]. Yeni Pediatri 2005;3(3):107-11.
Jurge S, Kuffer R, Scully C, Porter SR. Re- current aphthous stomatitis. Oral Dis 2006;12(1):1-21.
Femiano F, Lanza A, Buonaiuto C, Gombos F, Nunziata M, Piccolo S, et al. Guidelines for diagnosis and management of aphthous stom- atitis. Pediatr Infect Dis J 2007;26(8):728-32.
Rogers RS 3rd. Recurrent aphthous stomati- tis: clinical characteristics and associated sys- temic disorders. Semin Cutan Med Surg 1997;16(4):278-83.
Porter SR, Hegarty A, Kaliakatsou F, Hodg- son TA, Scully C. Recurrent aphthous stom- atitis. Clin Dermatol 2000;18(5):569-78.
McCarty MA, Garton RA, Jorizzo JL. Complex aphthosis and Behçet’s disease. Dermatol Clin 2003;21(1):41-8.
Natah SS, Konttinen YT, Enattah NS, Asham- makhi N, Sharkey KA, Häyrinen-Immonen R. Recurrent aphthous ulcers today: a review of the growing knowledge. Int J Oral Maxillofac Surg 2004;33(3):221-34.
Scully C, Gorsky M, Francina LN, Lozada-Nur
F. The diagnosis and management of recur- rent aphthous stomatitis: a consensus ap- proach. J Am Dent Assoc 2003;134(2):200-7.
McCullough MJ, Abdel-Hafeth S, Scully C. Re- current aphthous stomatitis revisited; clinical features, associations and new association with infant feeding practices? J Oral Pathol Med 2007;36(10):615-20.
Ship JA. Recurrent aphthous stomatitis. An update. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod 1996;81(2):141-7.
Rodu B, Mattingly G. Oral mucosal ulcers: di- agnosis and management. J Am Dent Assoc 1992;123(10):83-6.
Field EA, Allan RB. Oral ulceration, ae- tiopathogenesis, clinical diagnosis and man- agement in the gastrointestinal clinic. Aliment Pharmacol Ther 2003;18(10):949-62.
Shohat-Zabarski R, Kalderon S, Klein T, Weinberger A. Close association of HLA-B51 in persons with recurrent aphthous stomatitis. Oral Surg Oral Med Oral Pathol 1992;74(4):455-8.
Veller-Fornasa C, Bezze G, Rosin S, Larazzo M, Tarantello M, Cipriani R. Recurrent aph- tous stomatitis and atopy. Acta Derm Venereol 2003;83(6):469-70.
Wilson CW. Food sensitivities, taste changes, aphthous ulcers and atopic symptoms in al- lergic disease. Ann Allergy 1980;44(5):302-7.
Gönül M, Gül U, Cakmak SK, Kiliç A. Atopy in patients with recurrent aphthous stomatitis. Eur J Dermatol 2008;18(1):94-5.
Atılganoğlu U, Su Ö, Turgut Erdemir A, Er- doğan SŞ, Ufacık H. [Systemic drugs in the etiology of recurrent aphthous stomatitis]. Türkderm 2006;40(2):60-2.
Wray D, Graykowski EA, Notkins AL. Role of mucosal injury in initiating recurrent aphthous stomatitis. Br Med J 1981;283(6306):1569- 70.
Karacayli U, Mumcu G, Simsek I, Hak S, Zaviye O, Fazilet H, et al. The close association be- tween dental and periodontal treatments and oral ulcer course in Behcet's disease: a prospective clinical study. J Oral Pathol Med 2009;38(5):410-5.
Löe H. The gingival index, the plaque index and the retention index systems. J Periodon- tol 1967;38(6 Suppl):610-6.
Akman A, Ekinci NC, Kacaroglu U, Alpsoy E, Yegin O. Relationship between periodontal findings and specific polymorphisms of inter- leukin-1 alpha and -1 beta in Turkish patients with Behçet’s disease. Arch Dermatol Res 2008;300(1):19-26.
Loesche WJ. The antimicrobial treatment of periodontal disease: changing the treatment paradigm. Crit Rev Oral Biol Med 1999;10(3):245-75.
Akman A, Kacaroglu H, Donmez L, Bacanli A, Alpsoy E. Relationship between periodon- tal findings and Behcet’s disease: a controlled study. J Clin Periodontol 2007;34(6):485-91.
Mumcu G, Ergun T. [Oral health and its etio- logical role in Behcet’s disease]. Türkderm 2009;43(Özel Sayı 2):39-41.
Gürler A, Erdoğan FG. [Preventive medicine in recurrent aphthous stomatitis and Behçet disease]. Turkiye Klinikleri J Dermatol-Special Topics 2010;3(2):75-8.
Gallo Cde B, Mimura MA, Sugaya NN. Psy- chological gerilim and recurrent aphthous stom- atitis. Clinics (Sao Paulo) 2009;64(7):645-8.
