Gebelik ve tiroid hastalıkları

Hamilelik ve tiroid hastalıkları hamilelikte tsh düşüklüğü gebelikte tsh düşüklüğü hamilelikte değerleri değerleri gebelikte Gebelik ve tiroid hastalıkları bugün sorulan bir soru nedeni ile Üreme çağındaki kadınlarda, tiroid bezi hastalıkları sık görülmektedir Hamilelik esnasında oluşan hormonal ve aaaabolik şartların değişmesi, tiroid bezine ilişkin testleri etkileyebilmektedir Yine hamilelik sırasında görülen hiperaaaabolik belirtiler, klinik olarak bazı tiroid bezi hastalıklarını taklit etmektedir Hamilelik, tiroid bezi hastalıklarının gidişini de etkileyebilmektedir Tersine , tiroid bezi hastalıkları da gebeliğin gidişini, fetusu ve yenidoğan üzerinde tesir göstermektedir Gebelik esnasında, tiroid bezinde oluşan fizyolojik değişikliklerin bilinmesi, tiroid bezi hastalıklarının tanısı açısından önemlidir Bütün bu nedenlerle, hamilelik sırasındaki tiroid bezi hastalıklarının tanı ve tedavisi özellik oluşturmaktadır Tiroid bezi hastalıklarının yerinde tedavisi, hem gebeliğin başarılı sürdürülmesi, hemde fetus ve yenidoğan üstüne etkileri nedeni ile ağırlık kazanmaktadır Gebelik ve tiroid Hamilelik esnasında ortaya meydana çıkan dört manâlı değişim, tiroid bez işlevlerini etkilemektedir Bunlar ; 1) Tiroid bağlayan globulin ( TBG ) düzeyinin artması 2) Human koriyonik gonadotropin ( hCG ) artışı ile tiroid bezinin uyarılması 3) Plasenta kökenli enzimlerle, tiroid hormonlarının periferik aaaabolizmasının değişmesi 4) Böbrek klirensinin artması ve fetusun kullanımı nedeni ile plazma iyod düzeyinin azalmasıdır Anneplasentafetus etkileşimi Plasenta, anneden, fetusa tiroid hormonlarının geçişi için kismi engel oluşturmaktadır İyod serbestçe geçebilmekte, TSH geçememekte, TRH, antitiroid ilaçlar ve antitiroid antikorlar plasentadan geçebilmektedir İyod, tiroid hormonu yapımı için fazla önemli olduğundan, anneden uygun miktarda geçişi, fetusun olağan miktarda tiroid hormonu yapabilmesi için gereklidir Cenin ile yapılan çalışmalarda, fetusta tiroid bezi işlevine başlamadan önce annneden fetusa tatmin edici miktarda T3 ve T4 geçtiği gösterilmiştir T3, T4’e oranla daha basit geçmektedir Fetusun tiroid bezinin işlev görmediği, gebeliğin erken dönemlerinde, özellikle fetusun santral sisteminin gelişmesinde, annenin tiroid hormonları kayda değer rol oynamaktadır Gebelikte, iyod eksikliğinde, tiroid hormonlarının düzenlenmesi Dünyada birçok ülkede olduğu gibi1, Türkiye’de de iyod eksikliği manâlı sorun oluşturmaktadır WHO, gebelerde asgari günde 200 mgr iyod alınmasını önermektedir Gebelik sırasında, böbrek klirensinin artması nedeni ile idrarla iyod kaybı ve gebeliğin özellikle ikinci yarısında fetoplasental ünitenin iyod çekmesinden dolayı, iyod gereksinimi artmaktadır Tatmin Edici miktarda iyod alındığı durumlarda, bu fizyolojik değişikliklere zahmetsizce uygunluk sağlanmaktadır İyodun yetkisiz alındığı durumlarda, fizyolojik uyarlama, patolojik tarafa kaymakta, tiroid bezi uyarılması sonucu guatr oluşmaktadır Guatr oluşumu, iyod eksikliğinin derecesi ile ilişkilidir Gebelik esnasında, iyod verilmesi guatr oluşumunu engellemektedir Bir çalışmada günlük 200mgr iyod verilmesinin, ast etki oluşturmadan gestasyonel guatrı engellediği gösterilmiştir Yeniden, iyod eksikliği olan bir yerde yapılan bir çalışmada;gebeler üç gruba ayrılmış, plasebo verilen grupta sıradan tiroid volümünde % 30 büyüme görülürken, 100 mgr iyod verilen grupta % 15 büyüme, 100mgr iyod + 100 mgr Ltiroksin verilen üçüncü grupta yalnızca % 8 çoğaltma görülmüştür Gebelikte yeterli miktarda iyod alınması, guatr oluşumunu engellemektedir Gebelerde tiroid fonksiyonlarının değerlendirilmesi Tiroid hastalıklarının tanısında, serum TSH düzeyinin ölçülmesi en önemli testtir Oldukça duyarlı yöntemlerle tesbit edilen TSH düzeyinin olağan olması, olguda bilinen bir tiroid hastalığı öyküsü veya fizik muayenede tiroid hastalığı şüphesi yoksa, tiroid bezinin fonksiyonunun bayağı olduğunu göstermektedir Serum TSH yüksekliğinin en sık görülen nedeni, Hashimoto tiroiditinin oluşturduğu tiroid bezinin az çalışması durumudur Bu durumda hem serum özgür T4 düzeyi ve tiroid bezine karşı çoğalan antikor düzeyleri de istenmelidir Sıradan gebeliğin gidişi esnasında da serum TSH düzeyi düşük olarak saptanabilmektedir Bu şart 1 trimestrde daha sık görülmektedir Serum TSH düzeyinin düşük olduğu durumlarda serum özgür T4 (sT4) düzeyi, bu da olağan ise serum serbest T3 (sT3) düzeyi ölçülmelidir Serum sT4 ve sT3 düzeyinin normal, TSH düzeyinin düşük olduğu durumlarda ek bir incelemeye gerek yoktur Serum serbest T3, T4 düzeylerinin yüksek olması, gestasyonel tirotoksikozis veya Graves hastalığını düşündürür TSH düzeyi düşüklüğü , ayrıca Mol Hidatiform, otonom fonksiyon belirten tiroid nodülü, tiroid hormonu kullanımında da olabilmektedir TBG düzeyinden etkileneceği için, serum total tiroid hormon düzeyi ölçümünün tanıda yeri yoktur Serum tiroglobulin düzeyi, tiroid bezinin tiroglobulin içeriğini yansıtmaktadır Gebelikte serum tiroglobulin düzeyindeki artış, en belirgin 3 trimestrde görülmektedir Gebelikte serum tiroglobulin düzeyindeki büyüme, ultrasonografi ile belirlenen tiroid hacmi artışı ile birliktedir Tiroidi uyarıci immünglobulin (TSİ ) ya da TSH reseptör antikorların düzeyinin belirlenmesi gebelikte rütin uygulanmamaktadır Bu antikor düzeylerinin yüksekliği, Graves hastalığı tanısı veya yenidoğan Graves’inin göstergesi açısından önemlidir Gebelerde radyonüklitlerle yapılan görüntüleme yöntemleri sakıncaları nedeni ile uygulanmamaktadır Antitiroid antikorlar ve hamilelik Tiroid bezinin değişik kısımlarına karşısında çoğalan , antitiroid antikor (Anti tiroid peroksidaz , TPO ve antitiroglobulin), sıklığı toplumda gebe olmayan kadınlarda %3 oranında iken, gebelerde bu oran % 515 aralarında değişmektedir Gebelik sırasındaki, antitiroid antikorların varlığının, düşük riskini artırdığı çalışmalarda gösterilmiştir Bir çalışmada tekrarlayan düşüklerde, antitiroid antikor insidansı yüksek olarak bulunmuştur Antikor fazla olan olgularda düşük oranı % 13, 317 bulunurken, negatif olan olgularda bu oran % 3, 38, 4 olarak belirlenmiştir Bazı olgularda bunun nedeni kesin olarak bilinmemekle birlikte, antitiroid antikorların, otoimmün kökenli düşüklerin göstergesi olabileceği düşünülmektedir Postpartum tiroiditlerde, Anti TPO varlığı ile ilişkilidir Bu antikorları bulunan olgularda pospartum tiroiditler ve gebelik sonrası depresyon sık görülmektedir Gebelik ve diffüz, nodüler guatr Nodüler tiroid hastalıklarına toplumda sık rastlanılmaktadır Tiroid kanserleri genellikle kendini nodül şeklinde gösterdiği için nodüllerin değerlendirilmesi, tanısı ve yerinde tedavisi epeyce önemlidir Çok sayıda doğum yapan kadınlarda, nodüler guatr hastalıklarının daha yaygın olduğu bilinmektedir Hamile kadınların, yaklaşık % 10’unda nodül saptanmaktadır Gebelikte tiroid kanseri insidansı 1000 de bir civarındadır Gebelikte, klinik olarak saptanabilen nodüllerde malignite % 3040 civarında bildirildiği için, bu nodüller mutlaka tanı açısından değerlendirilmelidir Gebelikteki nodüllerde kanser olasılığının yüksek çıkmasının nedeni, gebelerde seçilerek tiroid ince iğne aspirasyon biyopsisi yapılması ve biyopsi uygulanan nodüllerin çapının iki cm üzerinde olması olarak düşünülmektedir Yine bu konuda yayınlanan son çalışmada bu oran % 4, 4 olarak verilmektedir, bu da olağan toplumda saptanan % 5 değeri ile uyumludur Gebelikte, tiroid bezinde yapılacak, ilk operasyon tiroid ince iğne aspirasyon biyopsisidir Eğer kanser tanısı konmuşsa, olguya multidisipliner yaklaşılmalıdır Sık görülen farklılaşmış müşteri (papiller, folliküler) tiroid kanserlerinde, ikinci trimestrde, cerrahi uygulanabilir Birinci trimestrde uygulanan cerrahi düşük riskini, son trimestrde uygulanan cerrahi erken doğum riskini artırmaktadır Gebeliğin tiroid kanserinin gidişi üstünde olumsuz etkisi yoktur, nüksü ve aaaastazları artırmamaktadır bu nedenle, bilhassa tanı 3 trimestrde konmuşsa cerrahi doğum sonrasına ertelenebilir Radyoaktif iyod tedavisi, gebelikte uygulanmaz Hamilelik sonrası uygulamalarda, bebek radyoaktifiyod tedavisinden 120 günden sonraya dek emzirilmelidir Farklılaşmış tiroid kanserleri dışarıda teşhis konulmuşsa, hamilelik yaşına ve tümörün özelliklerine tarafından girişimde bulunulmalıdır Hamilelik sonlandırılabilir, erken doğum yaptırılıp, derhal tedaviye geçilebilir Gebelik farklılaşmış tip tiroid kanserlerinin gidişini etkilemediği gibi, tersine daha önce teşhis almış, cerrahi ve radyoaktif iyod tedavisi uygulanmış, kişiler gebe kalırsa bu uygulanan tedavilerde, gebeliğin gidişini etkilememektedir Tiroid ince iğne aspirasyon biyopsisi sonucu bening ise olgular ilaçsız izlenebilir, ya da Ltiroksin tedavisi verilebilir Gebeliğin yeni nodül oluşturduğu ve mevcut nodülleri büyüttüğü bilinmektedir Nodüllerin sayısının ve büyüklüğünün artmasının nedeni tamamiyle bilinmemekle birlikte, en önemli nedenin iyod eksikliği olduğu düşünülmektedir Yeni nodül oluşumunun, idrarla iyod atılımının pozitif olduğu grupta yüksek olduğu gözlenmiştir Gebelikte yetkisiz iyod alımının en iyi göstergesi guatrdır Guatr oluşumu, iyod eksikliğinin derecesi ile ilişkilidir Gebelik esnasında, iyod verilmesi guatr oluşumunu engellemektedir Bir çalışmada jurnal 200 mgr iyod verilmesinin, ast etki oluşturmadan gestasyonel guatrı engellediği gösterilmiştir İyod eksikliği olan bölgelerde, hamilelik sırasında tiroid volümünde takriben % 30 artış görülmektedir İyod eksikliği bölgelerinden biri olan, Doğu Almanya’da hamilelik esnasında guatr insidansı % 60 bulunmuştur Amerika Birleşik Devletlerinde, gebelerde klinik olarak saptanabilen guatr insidansı % 56’dır ve bu oran normal populasyondan ayrı değildir Türkiye’nin büyük bir bölümünde iyod eksikliği bulunmasından nedeniyle Türkiye ‘de de, gebelik esnasında guatrın , sık görülebileceği söylenebilir Gebelik sırasında guatr saptanan ve laboratuvar olarak ötiroid bulunan olgulara, 2 mgrkggün dozunda Ltiroksin başlanabilir Gebelik öncesi guatr nedeni ile Ltiroksin tedavisi alan olgularda, gebeliğin başlaması ile birlikte, tedavinin fetusa alt etkisi olabileceği düşüncesi ile, tedavi kesilmekte veya kestirilmektedir, bu da mevcut guatrın daha da büyümesine neden olmaktadır Böyle bir tedavinin fetus üstünde herhangi bir yan etkisi yoktur, çare hamilelik sırasında ve emzirme döneminde rahatlıkla kullanılabilir Bu koşul, özellikle büyük guatrı olan gebelerde çok önemlidir devamı daha aşağı topikte​ id