Türkiye'nin en güncel forumlardan olan forumdas.com.tr'de forumda aktif ve katkısı olabilecek kişilerden gönüllü katkıda sağlayabilecek kişiler aranmaktadır.
DiGeorge Sendromu (DGS), timus ve paratiroid bezinin konjenital yokluk sendromu olarak 1959’da bildirilmiştir. Angleo DiGeorge (1) 1965 yılında immünitede timusun kıymetli bir rolü olduğunu göstererek, hipoparatiroidizm, timik hipoplazi ve tekrarlayan enfeksiyon geçiren olgularını bildirmiş, böylelikle timik aplazi ve konjenital hipoparatiroidizm birlikteliği ‘ DiGeorge Sendromu’ olarak isimlendirilmiştir. La Chapelle (2) 1981’de bir ailenin dört etkilenen bireyinde 22. kromozom translokasyonunu göstererek bu sendromun genetik orjini için birinci ipuçlarını sağlamıştır.
Embriyoloji:
Timus ve paratiroid bezi intrauterin devrin 6-8. haftasında 3. ve 4. faringeal arkdan epitelyal invaginasyon ile gelişir. Dudak filtrumu, kulak tüberkülü ve aortik ark diferansiyasyonu da tıpkı devirde olmaktadır. Timus aplazisi yahut hipoplazisi gestasyonun 12. haftasında sıradan embriyolojik gelişimindeki bir duraklama sonucu ortaya çıkmaktadır. Embriyolojik hadise 3. ve 4. brakiyal ark dışında, 4. 5. ve 6. brakiyal arklarıda etkileyebilir. Böylelikle etkilenen sahalar genişlemekte ve buna bağlı olarak değişik klinik bulgular ortaya çıkmaktadır. Embriyolojik defektin etiyolojisi açık değildir ve kliniği heterojendir (3). Son yıllarda yapılan iki yeni çalışmada TBX1 genindeki mutasyonların aortik ark anomalilerinden sorumlu olduğu gösterilmiştir. TBX1 geni T-box transkripsiyon ailesinin bir öbeğidir. DGS’ li hastalarda fenotip belirleyicisi olup birebir devranda faringeal arkın gelişiminden de sorumludur. TBX1 geni transkriptik faktörlerinin kardiyovasküler sistemde yapısal anomalilere neden olduğu gösterilmiştir (4, 5).
Genetik:
DGS’li birden fazla vakada genetik geçiş sporadiktir ama otozomal resesif ve otozomal dominant kalıtımda bildirilmiştir. Kromozom 22q11 delesyonu hastaların %90’ından fazlasında, 10p13 delesyonu ise olguların %10’undan daha azında saptanmaktadır. Tanıda epeyce sensitif bir metod olan Floresans In Situ Hibridizasyon (FISH) sistemiyle submikroskopik delesyonlar gösterilmektedir. Bu genetik delesyonlar komşu genlerin transkripsiyonunda değişikliğe yol açarak farklı klinik fenotiplerin ortaya çıkmasına neden olur. Tsui ve arkadaşları (6), 22. kromozomda tıpkı submikroskopik delesyona sahip olan iki erkek kardeş ve analarının yalnızca birinde DGS geliştiğini bildirmiştir. DGS’ deki delesyonların maternal kökenli olduğu düşünülmektedir. Yapılan bir çalışmada ana ve pederleri genetik testlerden geçirilmiş 40 DGS’ li evladın 9’unda delesyonel kromozomun maternal kaynaklı olduğu gösterilmiştir. DiGeorge Sendromunun ekstrakromozomal nedenleri arasında retinoid ve alkole fetal maruziyet ve maternal diabet bulunmaktadır (7).
İnsidans:
22. kromozomun delesyonu, en yaygın kromozomal delesyon olup 4000 canlı doğumda bir görülür. Kardiyak, kraniyofasiyal ve gelişimsel anomalilerin kıymetli bir sebebidir. 22q11’ deki interstisyel kromozomal delesyonlar DiGeorge Sendrom’ lu vakalarda %94 nispetinde, Velokardiyofasiyal sendrom’ lu (VCFS) vakalarda %83 nispetinde gösterilmiştir (8).
İmmünite:
Bu hastalarda timus aplaziktir. Lakin birtakım vakalarda anormal lokalizasyonlu timus saptanabilir. Tekrar DGS’ li hastalarda timusun histolojik yapısının olağan olduğu halde hacminin nispeten küçük saptandığı çalışmalar mevcuttur. Ehliyetli T hücre fonksiyonunu sağlamak için bir gramdan daha büyük boyutta timusa muhtaçlık vardır. Timusdaki bu patoloji T hücre immünitesinde bozukluğa yol açmaktadır. Olguların birçoklarında T hücre sayısında azalmaya yahut fonksiyon bozukluğuna bağlı olarak sık tekrarlayan infeksiyonlar görülmektedir.
Anormal lokalizasyonlu yahut küçük hacimli bir timus varlığında hastalık Parsiyel DiGeorge Sendromu olarak isimlendirilir. Bu türlü olgularda timus devirle büyüyebilmekte ve olağan T hücre immünitesi kazanılmaktadır. Komplet DiGeorge Sendromu’nda ise total timik ve paratiroid bez aplazisi görülmektedir. Hastalar önemli hipokalsemi ve immün yetmezlikten ötürü makûs bir prognoza sahiptirler. Komplet DGS’ lu hastalar tüm vakaların % 10’unu oluşturur.
Yerinde T hücre fonksiyonunu sağlamada timusun kıymetini araştırmak hedefiyle Bale ve arkadaşları (9) tarafından yapılan bir çalışmada 24 DGS’ li hastanın 22’sinde mediastinal timus dokusu bulunamamış, 5 hastada ise supramediastinal lokalizasyonda olağan büyüklükte olan timus saptanmıştır. Mediasten dışında bulunan bu timik dokuların yükünün ortalama 0.7 gram, çapının ise 0.5 cm. den daha küçük olduğu gösterilmiştir. Bir farklı çalışmada Wilson (10) sternotomi yapılan 44 DGS’li hastanın tanımlanabilir bir timus dokusunun olmadığını, T hücre sayılarının ise sıradan seviyenin biraz altında olduğunu bildirmiştir. Junker ve arkadaşları (11), intravenöz immünglobülin ya da gayrı desteğe gereksinim duymayan, 13 DGS’ li hastayı incelemişlerdir. Bu hastaların ortalama CD3+ (Total T) sayıları 500/mm3 ve CD4+ (T helper) sayıları 350/mm3 bulunmuştur. Tekrar bu hastalarda CD5+ hücrelerinde azalma olduğu da bildirilmektedir.
Komplet DGS’ li hastalarda absolü T hücre sayısı ve T hücrelerinin çoğalma kapasitesinin de azaldığı gösterilmiştir. Markert ve arkadaşlarının (12) yaptığı bir çalışmada komplet DiGeorge Sendromlu 8 hastada, mitojenlere ve IL-2’ ye proliferatif karşılığın olmadığı görülmüştür. Parsiyel DiGeorge sendromlu olgularda mitojenlere karşı T hücrenin çoğalma kapasiteleri devirle artabilmektedir. Mitojen ve antijenlere uygun karşılık veren hastalarda, düşük T hücre sayılarının ömür kalitesini etkilemediği bildirilmiştir. Profilaktik ilaçların gerekliliği, canlı aşıların uygulanması ve öbür tedbirlerin alınma kararı T hücre sayılarına değil, T hücre çoğalma kapasitesine bakılarak verilir.
Klinik:
DiGeorge Sendromunun kliniği epeyce değişkendir. Konjenital kalp ve büyük damar anomalileri, palatal zayıflık ve hipokalsemi marazın klasik triadıdır. Fasiyal dismorfizm de DiGeorge Sendromuna eşlik edebilir (Şekil-1). Ayrıyeten trakeomalazi, bronkomalazi, tiroid agenezisi, özefagus atrezisi, gastroözefagial reflü, gelişme geriliği, respiratuar yetmezlik, yarık damak ve dudak, kısa filtrum ve koanal atrezi üzere üst hava yolu ve yüz anomalileri; kas-iskelet, gastrointestinal, ürogenital sistem gelişimsel anomalileri, koloboma, duyma kaybı, büyüme geriliği üzere bulgular DiGeorge Sendromunda görülebilir (3). Bir çok olguda değişen raddelerde mental retardasyon mevcuttur. Mental retardasyonun sebebi hipokalsemik konvülziyonlara eşlik eden ağır hipoksi olabilir.
Tobias ve arkadaşlarının (8) yaptığı 67 olguluk bir çalışmada, DGS’ li hastaların klinik özellikleri incelenmiş ve 51 olguda kardiyak malformasyon (26 hastada ventriküler septal defekt, 10 hastada Fallot tetralojisi, 8 hastada atrial septal defekt, 7 hastada interrupted aortik ark) , 58 olguda dismorfik yüz görünümü (garip formlu kulaklar, kemerli uzun burun, mikrostomia, mikrognati, kısa palpebral fissürler), 41 olguda palatal anomali, 43 olguda öğrenme ve gelişme geriliği, 34’ ünde timus ve 39’unda paratiroid bez anomalisi bulunmuştur.
DGS’ li hastaların perinatal peryotta birinci müracaat şikayeti hipoparatiroidizme bağlı konvülziyondur. İnfeksiyonlar ise daha sonraki müracaat şikayetlerindendir. Hastalarda infeksiyonlar ekseriyetle doğumdan sonraki birkaç ay içinde görülmektedir. Bunlar virüs, bakteri, mantar ya da protozoa kaynaklı, tekrarlayıcı, kronik enfeksiyonlardır.
Tanı:
Dismorfik yüz, konotrunkal kalp defekti ve neonatal tetani üzere major klinik bulguların varlığında DGS’den şüphelenmek gerekir. Tobias ve arkadaşları (8) Fallot tetralojisi, interrupted aortik ark, trunkus arteriosus üzere konotrunkal kardiyak anomalisi olan hastalarda 22q11 delesyonunun araştırılması gerekliliğini vurgulamıştır. Münhasıran hipoparatiroidizme bağlı hipokalsemi DGS tanısı için epeyce yol gösterici bulgudur. DGS’ de hipokalsemi umumiyetle hayatın birinci iki haftasında görülmekle birlikte daha geç başvuran hastalarda bulunmaktadır. Perinatal hipokalsemi, neonatal hipoparatiroidizmin sair bir sebebi olan ve nadir görülen ailesel bir bozukluk olup ekseriyetle muvakkat bir fenomendir.
Spesifik Testler:
Göğüs radyografilerinde timus gölgesinin yokluğu timik yetmezliğin bir göstergesi olarak değerlendirilebilmekle birlikte, gerilime bağlı involüsyondan ötürü timusun küçülmesi bu bulgunun pahasını azaltmaktadır. Mediastinal timus büyüklüğünün sağlıklı bir ölçümü MRI ile yapılabilir ama birçok DGS’ li hastada timusun mediastene inememesinden ötürü bu pahalı tanı metodu pratikte pek kullanılmamaktadır. Hipoparatiroidizm tanısı, düşük kalsiyum, yüksek fosfor ve düşük parathormon seviyelerinin tespiti ile konulur. TELE, EKG, EKO ve anjiografi üzere standart tanı yolları ile kardiyak patolojiler kıymetlendirilmektedir. Kalıtımsal hastalık, önemli komplikasyonlara neden olabilmesi ve zihinsel gelişimin etkilenebilmesi nedeniyle 22. kromozom delesyonunun erken tanısı değerlidir. Klinik kuşkunun akabinde 22. kromozom delesyonunun tespiti FISH ile yapılır (Şekil-2). Kültüre edilmiş amniyositler ve koryon villus örneklerinde FISH formülü uygulanabilir. FISH eski tekniklerden daha kolay, süratli ve sağlamdır. DGS tanısında epeyce sensitif bir test olup genetik müşavere emeli ile de kullanılmaktadır.
Tedavi:
Ağır bir immün yetmezliği olmayan Parsiyel DiGeorge Sendromlu olguların birden fazla rastgele bir tedavi gereksinimi duymazlar. Kombine T ve B hücre yetmezlikli hastalar için umum profilaktik tedavi prensipleri uygulanır. DGS tanısı ile birlikte trimetoprim-sülfometaksazol (TMP-SMX) profilaksisinin verilmesi gereklidir. Böylelikle bu hastalarda pnömosistis carini pnömonisi gelişme riski azalır. Başkaca canlı virüs aşısı yapılmamalıdır. Timusu olmayan komplet DGS’ lı hastalarda ışınlanmamış kan verilmesi fatal sonuçlanabilir. Transfüzyon için ışınlanmış, CMV-negatif kan eserleri kullanılmalıdır. Ayrıyeten bu olgulara intravenöz immünglobülin desteği de gerekebilir. Timus yahut kemik iliği nakli son vakitlerde gündemde olan tedavi metotlarıdır (13). Kalsiyum ve vitamin D hipoparatiroidizmin tedavisinde kullanılır. Diyetteki fosforun azaltılması ülkü kalsiyum seviyesinin sağlanması için gerekli olabilir. Kardiyak anomalili çocuklarda major kardiyak cerrahi gerekebilir.
KAYNAKLAR:
DiGeorge AM. Discussions on a new concept of the cellular basis of immunology. J Pediatr 1965; 67: 907.
De la Chapelle A, Herva R, Koivisto M, et al. A deletion in chromosome 22 can cause DiGeorge syndrome. Hum Genet 1981; 57: 253-256.
Huang RY, Shapiro NL. Structural Airway Anomalies in Patients with DiGeorge Syndrome. Am J Otolaryngol 2000; 21: 326-330.
Packham EA, Brook DJ. T-box genes in human disorders. Hum Genet 2003; 12: 37-44.
Yamagishi H, Maeda J, Hu T, McAnally J, Conway SJ, Kume T, Meyers EN, Yamagishi C, Srivasta D. Tbx1 regulated by tissue-specific forkhead proteins through a common Sonic hedgehog-responsive enhancer. Genes Dev 2003; 17: 269-281.
Tsui KM, Ng YY, Lam TS. DiGeorge syndrome: Clinical variability in a family with submicroscopic deletion at 22q11.2. Acta Paediatr Sin 1997; 38: 52-56.
Hong R. The DiGeorge Anomaly (Catch 22, DiGeorge/Velocardiofacial Syndrome). Semin in Hematol 1998; 35: 282-290.
Tobias E, Morrison N, Whiteford ML, Tolmie JL. Towards earlier diagnosis of 22q11 deletions. Arch Dis Child 1999; 81: 513-514.
Bale PM, Sotelo-Avila C. Maldescent of the thymus: Thirty four necropsy and 10 surgical cases, including seven thymuses medial to the mandible. Pediatr Pathol 1993; 13: 181-190.
Wilson DI, Burn J, Scambler P, et al. DiGeorge syndrome: Part of CATCH 22. J Med Genet 1993; 30: 852-856.
Junker AK, Driscoll DA. Humoral immunity in DiGeorge syndrome. J Pediatr 1995; 127: 231-237.
Markert LM, Hummell DN, Rosenblatt HM, Schiff ES, Harville TO, Williams LW, Schiff RI, Buckley RH. Complete DiGeorge syndrome: Persistence of profound immunodeficiency. J Pediatr 1998; 132: 15-21.
Markert ML, Kosttyu DD, Ward FE, et al. Successful formation of a chimeric human thymus allograft following transplantation of cultured postnatal human thymus. J Immunol 1997; 158: 998-1005.
Embriyoloji:
Timus ve paratiroid bezi intrauterin devrin 6-8. haftasında 3. ve 4. faringeal arkdan epitelyal invaginasyon ile gelişir. Dudak filtrumu, kulak tüberkülü ve aortik ark diferansiyasyonu da tıpkı devirde olmaktadır. Timus aplazisi yahut hipoplazisi gestasyonun 12. haftasında sıradan embriyolojik gelişimindeki bir duraklama sonucu ortaya çıkmaktadır. Embriyolojik hadise 3. ve 4. brakiyal ark dışında, 4. 5. ve 6. brakiyal arklarıda etkileyebilir. Böylelikle etkilenen sahalar genişlemekte ve buna bağlı olarak değişik klinik bulgular ortaya çıkmaktadır. Embriyolojik defektin etiyolojisi açık değildir ve kliniği heterojendir (3). Son yıllarda yapılan iki yeni çalışmada TBX1 genindeki mutasyonların aortik ark anomalilerinden sorumlu olduğu gösterilmiştir. TBX1 geni T-box transkripsiyon ailesinin bir öbeğidir. DGS’ li hastalarda fenotip belirleyicisi olup birebir devranda faringeal arkın gelişiminden de sorumludur. TBX1 geni transkriptik faktörlerinin kardiyovasküler sistemde yapısal anomalilere neden olduğu gösterilmiştir (4, 5).
Genetik:
DGS’li birden fazla vakada genetik geçiş sporadiktir ama otozomal resesif ve otozomal dominant kalıtımda bildirilmiştir. Kromozom 22q11 delesyonu hastaların %90’ından fazlasında, 10p13 delesyonu ise olguların %10’undan daha azında saptanmaktadır. Tanıda epeyce sensitif bir metod olan Floresans In Situ Hibridizasyon (FISH) sistemiyle submikroskopik delesyonlar gösterilmektedir. Bu genetik delesyonlar komşu genlerin transkripsiyonunda değişikliğe yol açarak farklı klinik fenotiplerin ortaya çıkmasına neden olur. Tsui ve arkadaşları (6), 22. kromozomda tıpkı submikroskopik delesyona sahip olan iki erkek kardeş ve analarının yalnızca birinde DGS geliştiğini bildirmiştir. DGS’ deki delesyonların maternal kökenli olduğu düşünülmektedir. Yapılan bir çalışmada ana ve pederleri genetik testlerden geçirilmiş 40 DGS’ li evladın 9’unda delesyonel kromozomun maternal kaynaklı olduğu gösterilmiştir. DiGeorge Sendromunun ekstrakromozomal nedenleri arasında retinoid ve alkole fetal maruziyet ve maternal diabet bulunmaktadır (7).
İnsidans:
22. kromozomun delesyonu, en yaygın kromozomal delesyon olup 4000 canlı doğumda bir görülür. Kardiyak, kraniyofasiyal ve gelişimsel anomalilerin kıymetli bir sebebidir. 22q11’ deki interstisyel kromozomal delesyonlar DiGeorge Sendrom’ lu vakalarda %94 nispetinde, Velokardiyofasiyal sendrom’ lu (VCFS) vakalarda %83 nispetinde gösterilmiştir (8).
İmmünite:
Bu hastalarda timus aplaziktir. Lakin birtakım vakalarda anormal lokalizasyonlu timus saptanabilir. Tekrar DGS’ li hastalarda timusun histolojik yapısının olağan olduğu halde hacminin nispeten küçük saptandığı çalışmalar mevcuttur. Ehliyetli T hücre fonksiyonunu sağlamak için bir gramdan daha büyük boyutta timusa muhtaçlık vardır. Timusdaki bu patoloji T hücre immünitesinde bozukluğa yol açmaktadır. Olguların birçoklarında T hücre sayısında azalmaya yahut fonksiyon bozukluğuna bağlı olarak sık tekrarlayan infeksiyonlar görülmektedir.
Anormal lokalizasyonlu yahut küçük hacimli bir timus varlığında hastalık Parsiyel DiGeorge Sendromu olarak isimlendirilir. Bu türlü olgularda timus devirle büyüyebilmekte ve olağan T hücre immünitesi kazanılmaktadır. Komplet DiGeorge Sendromu’nda ise total timik ve paratiroid bez aplazisi görülmektedir. Hastalar önemli hipokalsemi ve immün yetmezlikten ötürü makûs bir prognoza sahiptirler. Komplet DGS’ lu hastalar tüm vakaların % 10’unu oluşturur.
Yerinde T hücre fonksiyonunu sağlamada timusun kıymetini araştırmak hedefiyle Bale ve arkadaşları (9) tarafından yapılan bir çalışmada 24 DGS’ li hastanın 22’sinde mediastinal timus dokusu bulunamamış, 5 hastada ise supramediastinal lokalizasyonda olağan büyüklükte olan timus saptanmıştır. Mediasten dışında bulunan bu timik dokuların yükünün ortalama 0.7 gram, çapının ise 0.5 cm. den daha küçük olduğu gösterilmiştir. Bir farklı çalışmada Wilson (10) sternotomi yapılan 44 DGS’li hastanın tanımlanabilir bir timus dokusunun olmadığını, T hücre sayılarının ise sıradan seviyenin biraz altında olduğunu bildirmiştir. Junker ve arkadaşları (11), intravenöz immünglobülin ya da gayrı desteğe gereksinim duymayan, 13 DGS’ li hastayı incelemişlerdir. Bu hastaların ortalama CD3+ (Total T) sayıları 500/mm3 ve CD4+ (T helper) sayıları 350/mm3 bulunmuştur. Tekrar bu hastalarda CD5+ hücrelerinde azalma olduğu da bildirilmektedir.
Komplet DGS’ li hastalarda absolü T hücre sayısı ve T hücrelerinin çoğalma kapasitesinin de azaldığı gösterilmiştir. Markert ve arkadaşlarının (12) yaptığı bir çalışmada komplet DiGeorge Sendromlu 8 hastada, mitojenlere ve IL-2’ ye proliferatif karşılığın olmadığı görülmüştür. Parsiyel DiGeorge sendromlu olgularda mitojenlere karşı T hücrenin çoğalma kapasiteleri devirle artabilmektedir. Mitojen ve antijenlere uygun karşılık veren hastalarda, düşük T hücre sayılarının ömür kalitesini etkilemediği bildirilmiştir. Profilaktik ilaçların gerekliliği, canlı aşıların uygulanması ve öbür tedbirlerin alınma kararı T hücre sayılarına değil, T hücre çoğalma kapasitesine bakılarak verilir.
Klinik:
DiGeorge Sendromunun kliniği epeyce değişkendir. Konjenital kalp ve büyük damar anomalileri, palatal zayıflık ve hipokalsemi marazın klasik triadıdır. Fasiyal dismorfizm de DiGeorge Sendromuna eşlik edebilir (Şekil-1). Ayrıyeten trakeomalazi, bronkomalazi, tiroid agenezisi, özefagus atrezisi, gastroözefagial reflü, gelişme geriliği, respiratuar yetmezlik, yarık damak ve dudak, kısa filtrum ve koanal atrezi üzere üst hava yolu ve yüz anomalileri; kas-iskelet, gastrointestinal, ürogenital sistem gelişimsel anomalileri, koloboma, duyma kaybı, büyüme geriliği üzere bulgular DiGeorge Sendromunda görülebilir (3). Bir çok olguda değişen raddelerde mental retardasyon mevcuttur. Mental retardasyonun sebebi hipokalsemik konvülziyonlara eşlik eden ağır hipoksi olabilir.
Tobias ve arkadaşlarının (8) yaptığı 67 olguluk bir çalışmada, DGS’ li hastaların klinik özellikleri incelenmiş ve 51 olguda kardiyak malformasyon (26 hastada ventriküler septal defekt, 10 hastada Fallot tetralojisi, 8 hastada atrial septal defekt, 7 hastada interrupted aortik ark) , 58 olguda dismorfik yüz görünümü (garip formlu kulaklar, kemerli uzun burun, mikrostomia, mikrognati, kısa palpebral fissürler), 41 olguda palatal anomali, 43 olguda öğrenme ve gelişme geriliği, 34’ ünde timus ve 39’unda paratiroid bez anomalisi bulunmuştur.
DGS’ li hastaların perinatal peryotta birinci müracaat şikayeti hipoparatiroidizme bağlı konvülziyondur. İnfeksiyonlar ise daha sonraki müracaat şikayetlerindendir. Hastalarda infeksiyonlar ekseriyetle doğumdan sonraki birkaç ay içinde görülmektedir. Bunlar virüs, bakteri, mantar ya da protozoa kaynaklı, tekrarlayıcı, kronik enfeksiyonlardır.
Tanı:
Dismorfik yüz, konotrunkal kalp defekti ve neonatal tetani üzere major klinik bulguların varlığında DGS’den şüphelenmek gerekir. Tobias ve arkadaşları (8) Fallot tetralojisi, interrupted aortik ark, trunkus arteriosus üzere konotrunkal kardiyak anomalisi olan hastalarda 22q11 delesyonunun araştırılması gerekliliğini vurgulamıştır. Münhasıran hipoparatiroidizme bağlı hipokalsemi DGS tanısı için epeyce yol gösterici bulgudur. DGS’ de hipokalsemi umumiyetle hayatın birinci iki haftasında görülmekle birlikte daha geç başvuran hastalarda bulunmaktadır. Perinatal hipokalsemi, neonatal hipoparatiroidizmin sair bir sebebi olan ve nadir görülen ailesel bir bozukluk olup ekseriyetle muvakkat bir fenomendir.
Spesifik Testler:
Göğüs radyografilerinde timus gölgesinin yokluğu timik yetmezliğin bir göstergesi olarak değerlendirilebilmekle birlikte, gerilime bağlı involüsyondan ötürü timusun küçülmesi bu bulgunun pahasını azaltmaktadır. Mediastinal timus büyüklüğünün sağlıklı bir ölçümü MRI ile yapılabilir ama birçok DGS’ li hastada timusun mediastene inememesinden ötürü bu pahalı tanı metodu pratikte pek kullanılmamaktadır. Hipoparatiroidizm tanısı, düşük kalsiyum, yüksek fosfor ve düşük parathormon seviyelerinin tespiti ile konulur. TELE, EKG, EKO ve anjiografi üzere standart tanı yolları ile kardiyak patolojiler kıymetlendirilmektedir. Kalıtımsal hastalık, önemli komplikasyonlara neden olabilmesi ve zihinsel gelişimin etkilenebilmesi nedeniyle 22. kromozom delesyonunun erken tanısı değerlidir. Klinik kuşkunun akabinde 22. kromozom delesyonunun tespiti FISH ile yapılır (Şekil-2). Kültüre edilmiş amniyositler ve koryon villus örneklerinde FISH formülü uygulanabilir. FISH eski tekniklerden daha kolay, süratli ve sağlamdır. DGS tanısında epeyce sensitif bir test olup genetik müşavere emeli ile de kullanılmaktadır.
Tedavi:
Ağır bir immün yetmezliği olmayan Parsiyel DiGeorge Sendromlu olguların birden fazla rastgele bir tedavi gereksinimi duymazlar. Kombine T ve B hücre yetmezlikli hastalar için umum profilaktik tedavi prensipleri uygulanır. DGS tanısı ile birlikte trimetoprim-sülfometaksazol (TMP-SMX) profilaksisinin verilmesi gereklidir. Böylelikle bu hastalarda pnömosistis carini pnömonisi gelişme riski azalır. Başkaca canlı virüs aşısı yapılmamalıdır. Timusu olmayan komplet DGS’ lı hastalarda ışınlanmamış kan verilmesi fatal sonuçlanabilir. Transfüzyon için ışınlanmış, CMV-negatif kan eserleri kullanılmalıdır. Ayrıyeten bu olgulara intravenöz immünglobülin desteği de gerekebilir. Timus yahut kemik iliği nakli son vakitlerde gündemde olan tedavi metotlarıdır (13). Kalsiyum ve vitamin D hipoparatiroidizmin tedavisinde kullanılır. Diyetteki fosforun azaltılması ülkü kalsiyum seviyesinin sağlanması için gerekli olabilir. Kardiyak anomalili çocuklarda major kardiyak cerrahi gerekebilir.
KAYNAKLAR:
DiGeorge AM. Discussions on a new concept of the cellular basis of immunology. J Pediatr 1965; 67: 907.
De la Chapelle A, Herva R, Koivisto M, et al. A deletion in chromosome 22 can cause DiGeorge syndrome. Hum Genet 1981; 57: 253-256.
Huang RY, Shapiro NL. Structural Airway Anomalies in Patients with DiGeorge Syndrome. Am J Otolaryngol 2000; 21: 326-330.
Packham EA, Brook DJ. T-box genes in human disorders. Hum Genet 2003; 12: 37-44.
Yamagishi H, Maeda J, Hu T, McAnally J, Conway SJ, Kume T, Meyers EN, Yamagishi C, Srivasta D. Tbx1 regulated by tissue-specific forkhead proteins through a common Sonic hedgehog-responsive enhancer. Genes Dev 2003; 17: 269-281.
Tsui KM, Ng YY, Lam TS. DiGeorge syndrome: Clinical variability in a family with submicroscopic deletion at 22q11.2. Acta Paediatr Sin 1997; 38: 52-56.
Hong R. The DiGeorge Anomaly (Catch 22, DiGeorge/Velocardiofacial Syndrome). Semin in Hematol 1998; 35: 282-290.
Tobias E, Morrison N, Whiteford ML, Tolmie JL. Towards earlier diagnosis of 22q11 deletions. Arch Dis Child 1999; 81: 513-514.
Bale PM, Sotelo-Avila C. Maldescent of the thymus: Thirty four necropsy and 10 surgical cases, including seven thymuses medial to the mandible. Pediatr Pathol 1993; 13: 181-190.
Wilson DI, Burn J, Scambler P, et al. DiGeorge syndrome: Part of CATCH 22. J Med Genet 1993; 30: 852-856.
Junker AK, Driscoll DA. Humoral immunity in DiGeorge syndrome. J Pediatr 1995; 127: 231-237.
Markert LM, Hummell DN, Rosenblatt HM, Schiff ES, Harville TO, Williams LW, Schiff RI, Buckley RH. Complete DiGeorge syndrome: Persistence of profound immunodeficiency. J Pediatr 1998; 132: 15-21.
Markert ML, Kosttyu DD, Ward FE, et al. Successful formation of a chimeric human thymus allograft following transplantation of cultured postnatal human thymus. J Immunol 1997; 158: 998-1005.
