Türkiye'nin en güncel forumlardan olan forumdas.com.tr'de forumda aktif ve katkısı olabilecek kişilerden gönüllü katkıda sağlayabilecek kişiler aranmaktadır.
AGIZ KOKUSU MİKROBİYOLOJİSİ TEŞHİS VE TEDAVİ YÖNTEMLERİ
Ağız kokusu; topluluğun derhal derhal büyük bir kısmını etkileyen önemli bir meseledir. Hayatı tehdit eden bir durum değildir. Ama içtimaî ve ruhsal dertlere yol açmakta, bireyler arası muhabereye zarar vermektedir. Ağız kokusu esas olarak oral faktörlerle bağlantılıdır. Adolesanların, ruhsal gelişim açısından kritik bir devirde olması ve bu sorunun kaynağının büyüme-gelişim için gerekli olan beslenme faktörünü etkilemesi, bahsin ciddiyetini ortaya koymaktadır. Topluluğa hizmet veren dişhekimlerininağız kokusu konusunda yerinde malumat donanımına sahip olması, sağlıklı nesillerin yetişmesi ismine toplumsal bir vazifedir.
Etiyoloji
İki kısımda incelenebilir
1-Ağız içi kaynaklı ağız kokuları
2- Ağız dışı kaynaklı ağız kokuları
1-Ağız içi kaynaklı ağız kokusu:
Oral kaviteden köken alan ağız kokusu, ağız içi kaynaklı ağız kokusu olarak tanımlanmaktadır. Bu durumun ortaya çıkmasında etken olan faktörler şunlardır;
a) Lisan yüzeyindeki eklentiler
b) Tükürük ile ilgili etkenler
c) Periodontal dokuların durumu ve marazlar
d) Oral karsinoma ve kanserler
e) Dişlerdeki mevcut çürükler
f) Makûs oral hijyen
g) Entegrasyonu bozulmuşrestorasyonlar ve protezler
Yapılan klinik çalışmalarda, ağız kokusundan yakınan bireylerin birçoklarında, sorunun ağız içinden
Kaynaklandığı saptanmıştır.
Lisan yüzeyindeki eklentiler: Ağız içi kaynaklı ağız kokusunun en sık karşılaşılan sebeplerinden biridir. Lisanın dorsal yüzeyi, ağız kokusundan sorumlu proteolitik, anaerobik bakterilerin büyümesi için elverişli bir alandır. Lisan sırtındaki papillalar, oral bakterilerin birikmesini kolaylaştıran genişbir yüzey sahası oluşturarak ekolojik bir saha ortaya çıkarmaktadır. Lisan papillaları arasına yerleşen proteolitik, anaerob bakteriler volatil sülfür bileşikleri(VSB)ni meyyitşturmaktadır. En sık karşılaşılan VSB; hidrojen sülfit, metilmerkaptan ve dimetilsülfit olup bu bileşikler, bakterilerin putrefaksiyon sonucu ürettikleri istenilmeyen kokulu uçucu gazlardır. Ağız kokusunun (yalancı ağız kokusu dışında) kaynağı, ekseriyetle bu VSB’dir. Bunların dışında tükürük yahut lisan tabakaları tarafından; sülfür bileşikleri (H2S, CH3SH), kısa zincirli yağlı asitler (propionic, butyric, valeric), poliaminler (cadaverine putrescine), alkoller (1-propoxy–2–propanol), fenil bileşikleri (indole, skatole, pyridine), alkaninler(2-methy-propane), ketonlar, nitrojen içeren bileşikler (üre, amonyak) üzere volatil organik bileşikler üretilmektedir. Lisanda bulunan tabakanın, VSB üretiminde en kıymetli rolü oynadığı ve bunu periodontal durumun takip ettiği bildirilmiştir. Bununla bir arada; yasDMFT (çürük, kayıp, dolgu diş), sigara içme, sosyoekonomik durum, oral hijyen ve vesair çevre faktörlerin ağız kokusu insidansına ekte bulunmadığı tespit edilmiştir. En yüksek ortalama VSB değaskerinin, 10:00-12:00 saatleri arasında ve en düşük ortalama VSB değyiğidinin ise 13:00-15:00 saatleri arasında olduğu vurgulanmıştır.
Yapılan çalışmalarda prevalansı %5-11 olarak bildirilen, lisanın en yaygın gelişimsel defekti olan fissural lisanın de ağız kokusuna sebep olduğu belirtilmiştir.
Tükürük ile ilgili etkenler: Tükürük, ağız kokusu oluşumunda kıymetli bir ögedir.
a-Tükürüğün içeriği: İçeriğinde birtakım aminoasitlerin yapısında bulunan ve VSB oluşumunda kullanılan kükürt mevcuttur.
b-Tükürük akışsuratı: Azalmıştükürük akışhızı ve durgunluğunun, bakteriyel değişime ve ağız
kokusu formasyonuna ekte bulunduğu ortaya konulmuştur.
c-Tükürük pH sı: Hafif raddede alkali (bazik) durumda olan tükürüğün tipik koku ürettiği hafif aşamada asit tükürüğün ise zıt tesire sahip olduğu bulunmuştur. Asit bir pH, aminoasitlerin putrefaksiyonu için gerekli olan enzimlerin inaktivasyonu yoluyla koku yapıcı metabolik son eserlerin formasyonunu pürüzler ve pH asidik iken birkaç aminoasit bazik yanda tesir gösterir. Oral aktiviteler, tükürük akısını stimüle ederek ağızdaki VSB üreten bakterilerin sayısını azaltmaktadır. Yemek, ağız kokusu üretimini engelleyen bir faktör olarak tanımlanmışolan oral pH düşüşünü sağladığı için, VSB bedelleri yeme-içme üzere oral aktivitelerden sonra besbelli biçimde düşmektedir.
d-Tükürük/plakta oksijen tüketimi: Oksijen harcanmasının Ağız kokusu formasyonunda kompleks gelgelelim değerli bir rol oynadığı bildirilmiştir. Yapılan çalışmalarda, Down sendromlu bireylerde VSB seviyesinin, tükürük akışhızı ve pH’nın daha düşük olduğu, buna bağlı olarak da ağız kokusunun daha az yoğunlukta olduğu bulunmuştur
Periodontal dokuların durumu ve marazlar:
Birçok periodontal patojen bakterinin VSB üretebildiği, velev olağan flora üyelerinin bile VSB ürettikleri gösterilmiştir. Periodontal hastalık esnasında, periodontal cepteki bakteri kolonizasyonunun daha da arttığı ve VSB oluşmasında kıymetli bir vazifeye sahip olduğu tespit edilmiştir. Artmış VSB seviyesi ile kanama indeksi arasında olumlu korelasyon bulunmuş Porphyromonas gingivalis’in büyümesi için hemoglobin gerektiği, kan ayrışma eserlerinin de VSB kaynağı olan sülfür içeren peptidler ve aminoasitleri ortaya çıkardığı vurgulanmıştır.Bazı çalışmalarTannerella forsythia, P. gingivalis ve Prevotella intermedia üzere periodontal patojenik bakterilerin VSB üretimini etkilediğini göstermiştir. Periodontal olarak sağlıklı yahut dişsiz bireylerde lisan yüzeyindeki, tonsillerdeki ve tükürükteki proteinlerin, sülfür içeren organik bileşiklerin yıkıma uğratılmasıyla ağız kokusu oluşabilmektedir. Sağlıklı bir oral duruma sahip pek çok şahısta; postnasal akıntıdan kaynaklanan, sülfür ve proteinden varlıklı sekresyonların dışarı verilen havaya aktarılmasıyla ağız kokusu meydana gelebilmektedir.
Ağız kokusu ile ilişkili mikroflora:
Ağız içinden, ağız kokusuna sebep olan300’den ziyade bakteri tipi izole edilmiştir.Fusobacterium Veillonella, T. denticola, P. gingivalis Bacteroides ve Peptostreptococcus üzere bakteriler aracılığıyla anaerobik koşullar altında putrefaksiyon meydana gelmektedir. Çalışmalar, koku üretiminin acilen çabucak tamamının gram negatif bakteriyel metabolizma sonucu oluştuğunu ve gram müspet bakterilerin çok az eğinin olduğunu bakterilerin çok az eğinin olduğunu göstermiştir. Fusobacterium nucleatum, gingivitis ve periodontitisde kıymetli olan bir mikroorganizmadır ve yüksek seviyede VSB üretmektedir. Bakteriler için gerekli besinler; oral likitler, dokular ve yiyecek debrisinden sağlanmaktadır. Sülfürlü bir aminoasit olan Metionin, metilmerkaptan ve sistein’e indirgenmektedir. Sistein, sülfidraz-pozitif mikroorganizmaların varlığında sistin ve daha çokça nispette da hidrojen sülfit’e yıkılmaktadır. Bu aktivite; pH 7.2 iken desteklenmekte, pH 6.5 iken baskılanmaktadır.İn -vitro olarak izole edilenKlebsiella ve Enterobacter’in; dental protezlerde, VSB ve kadaverin üretimiyle ortaya çıkan makûs kokuya misal bir koku yaydığı belirtilmiştir. Periodontal infeksiyona sahip hastalarda, ağız havasındaki VSB ve metilmerkaptan/ hidrojen sülfit nispetinin denetim kümesindeki bireylerden 8 kat daha çokça olduğu bildirilmiştir. Ağız kokusuna sebep olan bakteriler doğal olarak ağızda kolonize olurlar. Hanede beslenen hayvanlardan kişilere bu bakterilerin geçişihtimali ilgi çeken bir mevzudur. Ağız kokusu ve hanede beslenen hayvanlarla dental hastaların tertipli teması arasındaki mümkün korelasyonu saptamayı amaçlayan bir çalışmada, çocuklukta yahut su anda sahip olunan hayvanların (köpekler, kediler) ağız kokusuna sebep olan bakterileri bulaştırabildiği saptanmıştır.
2-Ağız Dışı Kaynaklı Ağız Kokusu:
Koku verici unsurlar vücut içinden kaynaklanır ve dolaşım sistemi aracılığıyla akciğerlere aktarılır. Şayet yeteri noktada uçucu ise dışarı verilen hava ile çıkar ve nefeste berbat bir koku oluşur. Ağız dışı kaynaklı ağız kokusuna neden olan sistemik rahatsızlıklar ve durumlar; nazal, sinüs bronşve akciğer kaynaklı enfeksiyonlar (çürümüşet kokusu), mide-bağırsak illetleri, diabetes mellitus karaciğer yetmezliği, böbrek yetmezliği (balıksı koku), metabolizma bozuklukları (trimetilaminuri üremi), sarımsak, soğan ve alkol üzere azıkların tüketilmesi ve sigara tasarrufunu kapsamaktadır. Açlık ve yanlışdiyet, vücuttaki yağve proteinin çözünmesini başlatabilir ve ortaya çıkan yan eserler ağızda makûs koku oluşumuna neden olabilir. Ağız dışı kaynaklı ağız kokusu olgularının belli bir kısmı ‘kan kökenli ağız kokusu’ kategorisine girmektedir. Alifatik tersiyer amin; trimetilamin trimetilaminuri (fish-odour syndrome) olarak bilinen metabolik bir bozukluğu olan hastalarda şiddetli bulunan volatil bir bileşiktir.Helicobacter pylori, gastrik kanser için bir risk faktörü olarak düşünülen kavisli bir mikroaerofil gram-negatif bakteridir. Yapılan çalışmada, H. pylori ile lisanda yanma hiperplazi ve ağız kokusu arasında bir ilişki olduğu belirtilmiş, oral-oral geçişin unutulmaması gerektiği vurgulanmıştır.
Ovulasyon, menstrüasyon, hamilelik ve menopoz mühletince meydana gelen hormonal değişikliklerin ağız kokusu meydana getirdiği bildirilmiştir. Ağız havasındaki VSB’nin hatunlarda mid-proliferatif ve mid-luteal fazlar mühletince olduğu kadar, menstrüasyonun orta döngüsü ve etrafında de yükseldiği bulunmuştur.
Ağız Kokusu Sınıflaması:
1) Gerçek ağız kokusu
a) Fizyolojik ağız kokusu
b) Patolojik ağız kokusu (Tip-1, Tip-2, Tip-3 patolojik ağız kokusu)
2) Yalancı ağız kokusu
3) Halitofobi
1) Gerçek Ağız Kokusu
Açıkça fark edilebilen Şiddetli ağız kokusu durumudur.
a) Fizyolojik Ağız Kokusu
Ağız içindeki bakterilerden kaynaklanan Şiddetli ağız kokusudur. Lisan sırtında üreyen bakterilerin oluşturduğu VSB ve sindirim kanalında biriken gazlar, sabah saatlerinde ortaya çıkan ağız kokusunun nedenidir. Ağız kokusuna neden olabilecek rastgele bir sistemik hastalık kelam konusu değildir Beslenme sonrasında kana geçen uçucu aromatik bileşikler, ekspirasyon havasıyla dışarı atılmakta
ve fizyolojik ağız kokusuna sebep olmaktadır. Yapılan ölçümler fizyolojik sonlar arasındadır.
b) Patolojik Ağız Kokusu
Ağız içi ve ağız dışı kaynaklı sebeplerden kaynaklanmaktadır Patolojik ağız kokusu, 3 öbeğe ayrılmaktadır.
Tip-1 patolojik ağız kokusu: Ağız kokusu, hasta tarafından tespit edilmektedir ve çoklukla koku kabullenilmiştir. Ağız kokusundan farklı birşikâyet ile dişhekimine müracaat kelam hususudur dişhekiminin uyarısı ile tedavi başlamaktadır
Tip-2 patolojik ağız kokusu: Koku, hastanın yakınları tarafından tespit edilmektedir
Tip-3 patolojik ağız kokusu: Hasta yahut yakınlarının ağız kokusu kuşkusu mevcuttur. Devir vakit, görünür müphem yakınmalar olmaktadır.
2) Yalancı Ağız Kokusu
Hastanın ağız kokusu şikâyeti olmasına karşın, gerçek bir koku yoktur ve diğerleri tarafından fark edilmemektedir.
3) Halitofobi
Ağız kokusu meselesine sahip hastaların tedavi sonrası, hala berbat ağız kokusunun bulunduğuna inanması sonucunda ortaya çıkmaktadır. Hastaların bir kısmında koku değil koku korkusu vardır.
Ağız Kokusu Tespit Yolları
Ağız kokusunu tespit prosedürleri çeşitlidir:
1) Hasta yakınmaları
2) Es ve arkadaş geri bildirimi
3) Kasık testi
4) Meskende uygulanan mikrobiyal testler
5) Mikrobiyal ve fungal testler
6) Tükürük inkübasyon testi
7) Yapay burun
8)Organoleptik metot (koklama testi
9) Volatil sülfür bileşiklerinin ölçümü [Gaz kromatografisi Sülfit monitörleri (Halimetre cihazı)]
10) BANA(N-benzoyl-DL-arginine-naphthylamide) test
11)Ninhidrin metodu
12) Koku otörleri
Ağız kokusuna neden olan bütün elementlerin ölçülebildiği bir ekipman yoktur.
Hasta Yakınmaları
Ağız kokusunun kabul edilmesi sıklıkla, beğenilmeyen ağız kokusuna sahip olduğuna inanan yahut bir gayrısı tarafından o denli olduğu söylenilen kişinin yakınmaları ile baslar. Ama şaşırtıcı biçimde; kliniklere başvuran, beğenilmeyen ağız kokusundan şikayet eden bireylerin %40-60’ında ağız kokusu tespit edilmemektedir. Bundan ötürü; hastanın ağız kokusu yakınması, ağız kokusunu belgelendirmek için kullanılabilen en az sağlam ölçümdür
Kasık Testi
Lisanın art sırtının kazınması; küçük, tek tasarrufluk bir kasık kullanılarak yapılmakta ve bu kazıma materyalinin kokusu 5 saniye sonra kıymetlendirilmektedir Nazal koku ile oral koku, bireyden ağzını kapatıp burnundan soluk vermesi istenerek ayırt edilmektedir
Tükürük İnkübasyon Testi
Tükürük inkübasyonu, beğenilmeyen kokuyu skorlamak için kullanılabilen dolaylı bir yoldur. Kolaylığı sebebiyle longitudinal çalışmalarda, direkt organoleptik ölçümlere alternatif olarak yararlı olmaktadır.
Yapay (elektronik) Burun
Tanımlanamamışgaz halindeki kimyasalları süratli bir biçimde sınıflandırmak için geliştirilmişel imalatı bir cihazdır. Bu cihaz, koklayabilen ve farklı kokular için benzersiz profiller üretebilen sensor teknolojisinden köken almaktadır.Daha evvelki malumatlar; bu cihazın, kokuları saptamak için diagnostik bir araç olarak kullanılabileceğini belirtmektedir. Bu teknolojinin; ucuz, ufak ve pratik olarak rastgele bir koku tespit metoduna adapte edilebilir olması beklenmektedir. Şayet elektronik burun, ölçülebilir ve çoğaltılabilir bir yol dahilinde kokusu sahasında devrim yaratacak bir kıymetlendirme teknolojisi olacaktır.
Organoleptik Metot
Objektiflikten mahrum olmasına karşın organoleptik skor, ağız kokusu değerlendirmesinde altın standarttır Organoleptik skorlamanın, çevreselşartlardan (ölçümü yapan kişi, sıcaklık, zaman) etkilenme üzere sınırlamalar nedeniyle az muteber olduğu düşünülmektedir ve epidemiyolojik incelemelerde nadiren kullanılmaktadır. Bireyin organoleptik skorunu değerlendirmeden evvel; kahve,
çay, meyve suyu içmek, sigara kullanmak ve kokulu kozmetikler kullanmaktan kaçınılması gerekmektedir. Ama organoleptik skorlama ile ilgili asıl sorun, inceleyici ve incelenen birey için
rahatsız edici bir prosedür olmasıdır.
Volatil Sülfür Bilesiklerinin Ölçümü:
a) Gaz kromatografisi
Ferdi gazların ayırt edilmesini ve ağız içindeki sülfürün tespit edilmesini sağlayan fotometrik detektör yardımıyla uygulanmaktadır. Gerekli ekipmanın eksper işçi tarafından kullanılabilmekte ve sonuçların tahlil edilmesi devir almaktadır. Sonuç olarak; gaz kromatografisi, dişkliniklerinde ve ağız kokusu incelemelerinde kullanılamamaktadır.
b) Sülfit monitörleri
Taşınabilir sülfitmetre (Halimeter®, Interscan Corp., Chatsworth, US&Canada), son birkaç yıldır ağız kokusunun tespit edilmesinde yaygın şekilde kullanılmaktadır.10 Elektrokimyasal, voltmetrik bir algılayıcıdır; sülfit ve merkaptan gazlarıyla karşılaştığında bir sinyal vermekte ve hidrojen sülfit konsantrasyonunu ölçmektedir. Tatbik için eksper işçi gerekmemektedir. Parfüm, saç spreyi, deodorant diğyiğit koku verici eserlere karşı hassas olması ve periyodik olarak kalibrasyonun yenilenme muhtaçlığı, cihazın dezavantajlarıdır.
BANA Test
Volatil sülfür bileşiği monitörlerinin organoleptik skor tarafından ölçülen kokuların %18- 67’sini tespit etmesi, şaşırtıcı bir gözlem değildir. Zira burun, kokuları; volatil yağlı asitler (butyrate propionate, vb.), diaminler (cadaverine putrescine) ve bakteriyel metabolizmanın öbür beğenilmeyen kokulu eserleri nedeniyle, tespit etmektedir Ekseriyetle bu bileşikler, yalnızca laboratuar kökenli deneyler vasıtasıyla ölçülebilir; bu sebeple hasta koltuğunda saptanmaları mümkün değildir. Yapılan çalışmalarda, BANA testin; tüm ağızdan, lisandan ve tükürükten elde edilen organoleptik skorlarla ve cadaverine seviyeleri ile mealli raddede korelasyon gösterdiği, gelgelelim volatil sülfür bileşikleri ile korelasyon göstermediği bulunmuştur Volatil sülfür bileşikleri ölçümü ile birlikte bu testlerden birinin tasarrufu, organoleptik skorlara en yakın sonucu sağlayacaktır.
Ninhidrin Metodu
Ninhydrin kolorimetrik reaksiyonu, klasik bir amin tahlil edici vasıtasıyla aminoasitler ve düşük moleküler yüklü aminlerin incelenmesi için kullanılabilen olağan, süratli ve ucuz bir metottur.
Tükürük aminlerini tespit etmede kullanılan ninhidrin metodu, ağız kokusu teşhisinde alternatif yahut ek bir metot olabilir; ayrıyeten tedavi aktifliğini pahalandırmak için de kullanılabilir .
Ağız kokusu; gram-negatif bakterilerin, baslıca güç kaynağı olan protein aminoasitleri üzerindeki aşırı aktivitesinin bir sonucudur. Bundan ötürü, volatil sülfür bileşikleri (VSB) ve düşük moleküler ağırlıklı aminlerin konsantrasyonları arasında istatistiksel korelasyon olduğu düşünülmektedir.
AĞIZ KOKUSU TEDAVİSİ:
Ağız kokusunun tedavisi için standart ve kabul edilmişprotokoller yoktur. Bununla birlikte, muhtemel protokoller; standart dental ve periodontal tedaviyi kapsayan temel elementleri içermektedir ve ağız kokusu tedavisine odaklanmıştır. Şayet hasta yanıt vermezse, teşhis aşaması yine başlatılmalıdır.
Bir alet kullanılarak VSB’nin objektif ölçümü teşhisin temel bir kesimidir. Ağız kokusu için tedavi algoritması, bir adım adım meselesi çözme prosedürüdür ve olgunun durumuna nazaran yapılmalıdır. Mevcut kokuyu çeşitli eserler ile bir mühlet maskelemek mümkündür.
Esas tedavi, şu üç baslık etrafında toplanmalıdır:
1- Lisan sırtında bakteriyel kolonizasyonu ortadan kaldırmak
2-Mevcut VSB’ni bloke etmek,
3-Hastayı eğitmek.
Ağız kokusu bulunan hastaların tedavisi, yukarıda belirtilen sınıflamaya nazaran yapılmalıdır
Fizyolojik Ağız Kokusu Tedavisi
Birinci yapılması gereken, makûs kokunun kaynağının saptanmasıdır. Bunu takiben; diyet düzenlemesi yapılmalı, oral hijyen eğitimi verilmeli ve lisan paklığı vurgulanmalıdır. Hastalara lisanın art kısmının en az ulaşılabilir ancak çoklukla en istenilmeyen kokan alan olduğu hatırlatılmalıdır. Lisan aklığı için şahsi olarak üretilmişdil fırçaları yahut lisan tarakları mevcuttur. Sert bir dişfırçası da bu süreç için ehliyetli ve ekonomik olabilir. Dişler ve lisan temizlendikten sonra ağız havasındaki hidrojen sülfit ve metil merkaptan konsantrasyonunun %25-75 nispetinde azaldığı bildirilmiştir. Lisanın fırçalanması sırasında ortaya çıkan en büyük sorun bulantı ve kusma refleksidir. Bu durumu önlemek yahut hafifletmek için; fırçalama süreci ayna önünde yapılmamalı vagal tolerans gelişmesi için kısa, küçük fırçalamalar yapılmalı ve lisan, nefes verme sırasında, kısa aralıklarla fırçalanmalıdır. Düzgün oral hijyenin devam ettirilmesinden sonra hastalar hala ağız kokusundan yakınıyorsa tesirli bir gargara ile çalkalama tavsiye edilebilir. Gargaralar oral ağız kokusundan yakınan hastalarda yaygın bir hijyen aracı haline gelmiştir. Gargaraların içindeki antimikrobiyal ajanlar, süreksiz olarak oral kavitedeki mikroorganizmaların sayısını azaltmaktadır. Ticari eserlerin birden fazla, ağız kokusunu tesirli biçimde ortadan kaldırdığını argüman etmektedir. Bununla bir arada, alkol bazlı güçlü formda tatlandırılmış solüsyonların tasarrufu, yalnızca ağız kokusunu maskelemektedir. Bu yüzden daimi bir tedaviden fazla sıklıkla muvakkat bir rahatlama sağlama rolünü üstlenirler. Bu ağız yıkama eserleri aslında, yüksek alkol içeriğinden kaynaklanan kurutma tesiri yüzünden ağız kokusunu hızlandırabilmektedir
Hastalara, ağız kokusunu elimine etmek için tedavi planının bir modülü olarak sunulan alkol içeren rastgele bir gargarayı kullanmayı durdurmaları konusunda haber verilmelidir. VSB, metallere karsı kuvvetli afiniteye sahiptir ve metaller ile birleşerek volatil olmayan metal sülfürleri
oluşturmaktadır.Yeni oluşan bu bileşikler artık, koku sebebi değildir. Bu sebeple metal bileşikler içeren gargaralar, ağız kokusu tedavisinde kullanılabilir. Çinko içeren gargaraların, daha çokça VSB bağladığı bildirilmiştir. Esansiyel yağiçeren gargaraların; ulaşılması güç olan ara yüz yerlerinde, bakterileri tesirli biçimde öldürdüğü gösterilmiştir. Klorheksidinli gargaranın aktifliği onaylanmış olmasına karşın pek çok hasta, tat duyularındaki değişiklikler, yanma hissi ve dişlerin renklenmesi nedeniyle klorheksidinin uzun devir tasarrufuna uymamaktadır. Hidrojen peroksitli gargaralar, tükürük tiollerinin konsantrasyonunu azaltmaktadır. Bu ajanların, akut nekrotizan ülseratif gingivitise bağlı ağız kokusu idaresinde yararlı olabileceği belirtilmiştir.İki-fazlı yağ-su gargaraları, çinkokloritli gargaralar ve setilpiridinium kloritli gargaralar üzere çeşitli eserler etkilişekilde birkaç saat müddetle ağız kokusunu azaltabilmektedir. Bununla birlikte, uzun devir tesirlerinin belirlenmesi gerekmektedir. Trikloxan/kopolimer/sodyum florid formülündeki kopolimerin; antibakteriyel ajan trikloxanın oral yüzeylere dağılımını ve tutunumunu arttırdığı gösterilmiştir. Plak biofilmindeki trikloxan konsantrasyonunun dişlerin fırçalanmasından 12 saat sonra bakterilerin üremesini engellemek için ehil olduğu, bundan ötürü da berbat nefesin geri dönüsünün geciktiği bildirilmiştir. Bir diğer çalışmada trikloxan içeren dişmacunu tasarrufunun; sabah saatlerinde, gün içerisinde ve gece vadesince ortaya çıkan ağız kokusunun giderilmesinde tesirli olduğu ve bu tesirin lisan aklığıyla arttırıldığı bulunmuştur. Lisan sırtında bakteriyel kolonizasyonu ortadan kaldırmak için sakız çiğnemenin de tesirli olduğu tespit edilmiştir. Sakız çiğnemek, salyanın debisini ve serözitesini artırarak lisan sırtında temizleyici tesir meydana getirmektedir. BirikmişVSB’ni uzaklaştırmakta ve bakteri kolonizasyonunu kısmen engellemektedir. Sodyum bikarbonatlı sakızlar volatil sülfür bileşiklerini non-volatil bileşikler haline dönüştürür. Böylelikle koku gidericidir. Sekersiz sakızlar, ağız kokusundan sorumlu bir bileşik olan metil merkaptanı arttırmaktadır. Nane ve naneli sakızlar, bu türlü bir tesire sahip değildir. S. salivarius K 12 üreten bakteriosin ile ağız kokusuna neden olan bakterilerin mekan değişiminin ağız kokusunun uzun devir azaltılmasında alternatif bir tedavi sağlayabileceği bildirilmiştir
Patolojik Ağız Kokusu Tedavisi
Ağız içi sebeplere bağlı olarak ortaya çıkan patolojik ağız kokusu kelam konusu olduğunda, öncelikle oral hijyen eğitimi verilmeli, periodontal illetler tedavi edilmeli, çürükler restore edilmeli entegrasyonu bozulmuşrestorasyonlar ve protezler elimine edilmelidir. Sabit ve/veya hareketli protezler üzere komplike faktörlere sahip hastalar yahut yaslı hastalar için oral irrigasyon ve sonik yahut ultrasonik dişfırçasını içeren daha gelişmişhijyen metotları kullanılmalıdır. Günlük dişipi kullanan bireylerin, kullanmayanlardan değerli noktada daha az koku seviyesine sahip olduğu bulunmuştur. Bu nedenle dişipi; her tasarruftan sonra hastanın koklaması sağlandığında âlâ bir motivasyon aracıdır. Ağız dışı sebeplere (sistemik hastalıklara) bağlı olarak ortaya çıkan patolojik ağız kokusu laf konusu olduğunda ise hasta eksper bir doktora yönlendirilmelidir.
Yalancı Ağız Kokusu Tedavisi
Hastadan, yönlendirici sorular içeren anket formunu doldurması istenir ve yanıtların ışığı altında sahih teşhis konularak hasta motive edilir. Buna ilaveten oral hijyen eğitimi verilmelidir.
Halitofobi Tedavisi
Halitofobi teşhisi konulan hastalar, psikiyatriste yönlendirilmelidir.
Sonuç
Ağız kokusu, yaşayrımı yapmaksızın topluluğun büyük çoğunluğunu etkileyen zahmetli bir durumdur. Bu mesele ile başvuran hastalar, dişhekiminden yanlışsız bir teşhis ve tesirli bir tedavi beklemektedirler. Hasebiyle klinisyen, ağız kokusundan yakınan hastalarla karşılaştığında atılması gereken adımları bilmeli ve ağız kokusu bulgusuna sahip sistemik illetler konusunda malumat sahibi olmalıdır. Ağız kokusundan yakınan bireylerde öncelikli basamaklar mekanına getirilmeli, hastanınşikayetinin devamı halinde teşhis aşaması yine başlatılmalıdır. Tüm teşebbüslerden sonra ağız kokusu sorunu çözülemeyen hastalar, ilgili tabibe yönlendirilmelidirler.
Hürmetlerimle
Dr. Suhan SUNGUR
Ağız kokusu; topluluğun derhal derhal büyük bir kısmını etkileyen önemli bir meseledir. Hayatı tehdit eden bir durum değildir. Ama içtimaî ve ruhsal dertlere yol açmakta, bireyler arası muhabereye zarar vermektedir. Ağız kokusu esas olarak oral faktörlerle bağlantılıdır. Adolesanların, ruhsal gelişim açısından kritik bir devirde olması ve bu sorunun kaynağının büyüme-gelişim için gerekli olan beslenme faktörünü etkilemesi, bahsin ciddiyetini ortaya koymaktadır. Topluluğa hizmet veren dişhekimlerininağız kokusu konusunda yerinde malumat donanımına sahip olması, sağlıklı nesillerin yetişmesi ismine toplumsal bir vazifedir.
Etiyoloji
İki kısımda incelenebilir
1-Ağız içi kaynaklı ağız kokuları
2- Ağız dışı kaynaklı ağız kokuları
1-Ağız içi kaynaklı ağız kokusu:
Oral kaviteden köken alan ağız kokusu, ağız içi kaynaklı ağız kokusu olarak tanımlanmaktadır. Bu durumun ortaya çıkmasında etken olan faktörler şunlardır;
a) Lisan yüzeyindeki eklentiler
b) Tükürük ile ilgili etkenler
c) Periodontal dokuların durumu ve marazlar
d) Oral karsinoma ve kanserler
e) Dişlerdeki mevcut çürükler
f) Makûs oral hijyen
g) Entegrasyonu bozulmuşrestorasyonlar ve protezler
Yapılan klinik çalışmalarda, ağız kokusundan yakınan bireylerin birçoklarında, sorunun ağız içinden
Kaynaklandığı saptanmıştır.
Lisan yüzeyindeki eklentiler: Ağız içi kaynaklı ağız kokusunun en sık karşılaşılan sebeplerinden biridir. Lisanın dorsal yüzeyi, ağız kokusundan sorumlu proteolitik, anaerobik bakterilerin büyümesi için elverişli bir alandır. Lisan sırtındaki papillalar, oral bakterilerin birikmesini kolaylaştıran genişbir yüzey sahası oluşturarak ekolojik bir saha ortaya çıkarmaktadır. Lisan papillaları arasına yerleşen proteolitik, anaerob bakteriler volatil sülfür bileşikleri(VSB)ni meyyitşturmaktadır. En sık karşılaşılan VSB; hidrojen sülfit, metilmerkaptan ve dimetilsülfit olup bu bileşikler, bakterilerin putrefaksiyon sonucu ürettikleri istenilmeyen kokulu uçucu gazlardır. Ağız kokusunun (yalancı ağız kokusu dışında) kaynağı, ekseriyetle bu VSB’dir. Bunların dışında tükürük yahut lisan tabakaları tarafından; sülfür bileşikleri (H2S, CH3SH), kısa zincirli yağlı asitler (propionic, butyric, valeric), poliaminler (cadaverine putrescine), alkoller (1-propoxy–2–propanol), fenil bileşikleri (indole, skatole, pyridine), alkaninler(2-methy-propane), ketonlar, nitrojen içeren bileşikler (üre, amonyak) üzere volatil organik bileşikler üretilmektedir. Lisanda bulunan tabakanın, VSB üretiminde en kıymetli rolü oynadığı ve bunu periodontal durumun takip ettiği bildirilmiştir. Bununla bir arada; yasDMFT (çürük, kayıp, dolgu diş), sigara içme, sosyoekonomik durum, oral hijyen ve vesair çevre faktörlerin ağız kokusu insidansına ekte bulunmadığı tespit edilmiştir. En yüksek ortalama VSB değaskerinin, 10:00-12:00 saatleri arasında ve en düşük ortalama VSB değyiğidinin ise 13:00-15:00 saatleri arasında olduğu vurgulanmıştır.
Yapılan çalışmalarda prevalansı %5-11 olarak bildirilen, lisanın en yaygın gelişimsel defekti olan fissural lisanın de ağız kokusuna sebep olduğu belirtilmiştir.
Tükürük ile ilgili etkenler: Tükürük, ağız kokusu oluşumunda kıymetli bir ögedir.
a-Tükürüğün içeriği: İçeriğinde birtakım aminoasitlerin yapısında bulunan ve VSB oluşumunda kullanılan kükürt mevcuttur.
b-Tükürük akışsuratı: Azalmıştükürük akışhızı ve durgunluğunun, bakteriyel değişime ve ağız
kokusu formasyonuna ekte bulunduğu ortaya konulmuştur.
c-Tükürük pH sı: Hafif raddede alkali (bazik) durumda olan tükürüğün tipik koku ürettiği hafif aşamada asit tükürüğün ise zıt tesire sahip olduğu bulunmuştur. Asit bir pH, aminoasitlerin putrefaksiyonu için gerekli olan enzimlerin inaktivasyonu yoluyla koku yapıcı metabolik son eserlerin formasyonunu pürüzler ve pH asidik iken birkaç aminoasit bazik yanda tesir gösterir. Oral aktiviteler, tükürük akısını stimüle ederek ağızdaki VSB üreten bakterilerin sayısını azaltmaktadır. Yemek, ağız kokusu üretimini engelleyen bir faktör olarak tanımlanmışolan oral pH düşüşünü sağladığı için, VSB bedelleri yeme-içme üzere oral aktivitelerden sonra besbelli biçimde düşmektedir.
d-Tükürük/plakta oksijen tüketimi: Oksijen harcanmasının Ağız kokusu formasyonunda kompleks gelgelelim değerli bir rol oynadığı bildirilmiştir. Yapılan çalışmalarda, Down sendromlu bireylerde VSB seviyesinin, tükürük akışhızı ve pH’nın daha düşük olduğu, buna bağlı olarak da ağız kokusunun daha az yoğunlukta olduğu bulunmuştur
Periodontal dokuların durumu ve marazlar:
Birçok periodontal patojen bakterinin VSB üretebildiği, velev olağan flora üyelerinin bile VSB ürettikleri gösterilmiştir. Periodontal hastalık esnasında, periodontal cepteki bakteri kolonizasyonunun daha da arttığı ve VSB oluşmasında kıymetli bir vazifeye sahip olduğu tespit edilmiştir. Artmış VSB seviyesi ile kanama indeksi arasında olumlu korelasyon bulunmuş Porphyromonas gingivalis’in büyümesi için hemoglobin gerektiği, kan ayrışma eserlerinin de VSB kaynağı olan sülfür içeren peptidler ve aminoasitleri ortaya çıkardığı vurgulanmıştır.Bazı çalışmalarTannerella forsythia, P. gingivalis ve Prevotella intermedia üzere periodontal patojenik bakterilerin VSB üretimini etkilediğini göstermiştir. Periodontal olarak sağlıklı yahut dişsiz bireylerde lisan yüzeyindeki, tonsillerdeki ve tükürükteki proteinlerin, sülfür içeren organik bileşiklerin yıkıma uğratılmasıyla ağız kokusu oluşabilmektedir. Sağlıklı bir oral duruma sahip pek çok şahısta; postnasal akıntıdan kaynaklanan, sülfür ve proteinden varlıklı sekresyonların dışarı verilen havaya aktarılmasıyla ağız kokusu meydana gelebilmektedir.
Ağız kokusu ile ilişkili mikroflora:
Ağız içinden, ağız kokusuna sebep olan300’den ziyade bakteri tipi izole edilmiştir.Fusobacterium Veillonella, T. denticola, P. gingivalis Bacteroides ve Peptostreptococcus üzere bakteriler aracılığıyla anaerobik koşullar altında putrefaksiyon meydana gelmektedir. Çalışmalar, koku üretiminin acilen çabucak tamamının gram negatif bakteriyel metabolizma sonucu oluştuğunu ve gram müspet bakterilerin çok az eğinin olduğunu bakterilerin çok az eğinin olduğunu göstermiştir. Fusobacterium nucleatum, gingivitis ve periodontitisde kıymetli olan bir mikroorganizmadır ve yüksek seviyede VSB üretmektedir. Bakteriler için gerekli besinler; oral likitler, dokular ve yiyecek debrisinden sağlanmaktadır. Sülfürlü bir aminoasit olan Metionin, metilmerkaptan ve sistein’e indirgenmektedir. Sistein, sülfidraz-pozitif mikroorganizmaların varlığında sistin ve daha çokça nispette da hidrojen sülfit’e yıkılmaktadır. Bu aktivite; pH 7.2 iken desteklenmekte, pH 6.5 iken baskılanmaktadır.İn -vitro olarak izole edilenKlebsiella ve Enterobacter’in; dental protezlerde, VSB ve kadaverin üretimiyle ortaya çıkan makûs kokuya misal bir koku yaydığı belirtilmiştir. Periodontal infeksiyona sahip hastalarda, ağız havasındaki VSB ve metilmerkaptan/ hidrojen sülfit nispetinin denetim kümesindeki bireylerden 8 kat daha çokça olduğu bildirilmiştir. Ağız kokusuna sebep olan bakteriler doğal olarak ağızda kolonize olurlar. Hanede beslenen hayvanlardan kişilere bu bakterilerin geçişihtimali ilgi çeken bir mevzudur. Ağız kokusu ve hanede beslenen hayvanlarla dental hastaların tertipli teması arasındaki mümkün korelasyonu saptamayı amaçlayan bir çalışmada, çocuklukta yahut su anda sahip olunan hayvanların (köpekler, kediler) ağız kokusuna sebep olan bakterileri bulaştırabildiği saptanmıştır.
2-Ağız Dışı Kaynaklı Ağız Kokusu:
Koku verici unsurlar vücut içinden kaynaklanır ve dolaşım sistemi aracılığıyla akciğerlere aktarılır. Şayet yeteri noktada uçucu ise dışarı verilen hava ile çıkar ve nefeste berbat bir koku oluşur. Ağız dışı kaynaklı ağız kokusuna neden olan sistemik rahatsızlıklar ve durumlar; nazal, sinüs bronşve akciğer kaynaklı enfeksiyonlar (çürümüşet kokusu), mide-bağırsak illetleri, diabetes mellitus karaciğer yetmezliği, böbrek yetmezliği (balıksı koku), metabolizma bozuklukları (trimetilaminuri üremi), sarımsak, soğan ve alkol üzere azıkların tüketilmesi ve sigara tasarrufunu kapsamaktadır. Açlık ve yanlışdiyet, vücuttaki yağve proteinin çözünmesini başlatabilir ve ortaya çıkan yan eserler ağızda makûs koku oluşumuna neden olabilir. Ağız dışı kaynaklı ağız kokusu olgularının belli bir kısmı ‘kan kökenli ağız kokusu’ kategorisine girmektedir. Alifatik tersiyer amin; trimetilamin trimetilaminuri (fish-odour syndrome) olarak bilinen metabolik bir bozukluğu olan hastalarda şiddetli bulunan volatil bir bileşiktir.Helicobacter pylori, gastrik kanser için bir risk faktörü olarak düşünülen kavisli bir mikroaerofil gram-negatif bakteridir. Yapılan çalışmada, H. pylori ile lisanda yanma hiperplazi ve ağız kokusu arasında bir ilişki olduğu belirtilmiş, oral-oral geçişin unutulmaması gerektiği vurgulanmıştır.
Ovulasyon, menstrüasyon, hamilelik ve menopoz mühletince meydana gelen hormonal değişikliklerin ağız kokusu meydana getirdiği bildirilmiştir. Ağız havasındaki VSB’nin hatunlarda mid-proliferatif ve mid-luteal fazlar mühletince olduğu kadar, menstrüasyonun orta döngüsü ve etrafında de yükseldiği bulunmuştur.
Ağız Kokusu Sınıflaması:
1) Gerçek ağız kokusu
a) Fizyolojik ağız kokusu
b) Patolojik ağız kokusu (Tip-1, Tip-2, Tip-3 patolojik ağız kokusu)
2) Yalancı ağız kokusu
3) Halitofobi
1) Gerçek Ağız Kokusu
Açıkça fark edilebilen Şiddetli ağız kokusu durumudur.
a) Fizyolojik Ağız Kokusu
Ağız içindeki bakterilerden kaynaklanan Şiddetli ağız kokusudur. Lisan sırtında üreyen bakterilerin oluşturduğu VSB ve sindirim kanalında biriken gazlar, sabah saatlerinde ortaya çıkan ağız kokusunun nedenidir. Ağız kokusuna neden olabilecek rastgele bir sistemik hastalık kelam konusu değildir Beslenme sonrasında kana geçen uçucu aromatik bileşikler, ekspirasyon havasıyla dışarı atılmakta
ve fizyolojik ağız kokusuna sebep olmaktadır. Yapılan ölçümler fizyolojik sonlar arasındadır.
b) Patolojik Ağız Kokusu
Ağız içi ve ağız dışı kaynaklı sebeplerden kaynaklanmaktadır Patolojik ağız kokusu, 3 öbeğe ayrılmaktadır.
Tip-1 patolojik ağız kokusu: Ağız kokusu, hasta tarafından tespit edilmektedir ve çoklukla koku kabullenilmiştir. Ağız kokusundan farklı birşikâyet ile dişhekimine müracaat kelam hususudur dişhekiminin uyarısı ile tedavi başlamaktadır
Tip-2 patolojik ağız kokusu: Koku, hastanın yakınları tarafından tespit edilmektedir
Tip-3 patolojik ağız kokusu: Hasta yahut yakınlarının ağız kokusu kuşkusu mevcuttur. Devir vakit, görünür müphem yakınmalar olmaktadır.
2) Yalancı Ağız Kokusu
Hastanın ağız kokusu şikâyeti olmasına karşın, gerçek bir koku yoktur ve diğerleri tarafından fark edilmemektedir.
3) Halitofobi
Ağız kokusu meselesine sahip hastaların tedavi sonrası, hala berbat ağız kokusunun bulunduğuna inanması sonucunda ortaya çıkmaktadır. Hastaların bir kısmında koku değil koku korkusu vardır.
Ağız Kokusu Tespit Yolları
Ağız kokusunu tespit prosedürleri çeşitlidir:
1) Hasta yakınmaları
2) Es ve arkadaş geri bildirimi
3) Kasık testi
4) Meskende uygulanan mikrobiyal testler
5) Mikrobiyal ve fungal testler
6) Tükürük inkübasyon testi
7) Yapay burun
8)Organoleptik metot (koklama testi
9) Volatil sülfür bileşiklerinin ölçümü [Gaz kromatografisi Sülfit monitörleri (Halimetre cihazı)]
10) BANA(N-benzoyl-DL-arginine-naphthylamide) test
11)Ninhidrin metodu
12) Koku otörleri
Ağız kokusuna neden olan bütün elementlerin ölçülebildiği bir ekipman yoktur.
Hasta Yakınmaları
Ağız kokusunun kabul edilmesi sıklıkla, beğenilmeyen ağız kokusuna sahip olduğuna inanan yahut bir gayrısı tarafından o denli olduğu söylenilen kişinin yakınmaları ile baslar. Ama şaşırtıcı biçimde; kliniklere başvuran, beğenilmeyen ağız kokusundan şikayet eden bireylerin %40-60’ında ağız kokusu tespit edilmemektedir. Bundan ötürü; hastanın ağız kokusu yakınması, ağız kokusunu belgelendirmek için kullanılabilen en az sağlam ölçümdür
Kasık Testi
Lisanın art sırtının kazınması; küçük, tek tasarrufluk bir kasık kullanılarak yapılmakta ve bu kazıma materyalinin kokusu 5 saniye sonra kıymetlendirilmektedir Nazal koku ile oral koku, bireyden ağzını kapatıp burnundan soluk vermesi istenerek ayırt edilmektedir
Tükürük İnkübasyon Testi
Tükürük inkübasyonu, beğenilmeyen kokuyu skorlamak için kullanılabilen dolaylı bir yoldur. Kolaylığı sebebiyle longitudinal çalışmalarda, direkt organoleptik ölçümlere alternatif olarak yararlı olmaktadır.
Yapay (elektronik) Burun
Tanımlanamamışgaz halindeki kimyasalları süratli bir biçimde sınıflandırmak için geliştirilmişel imalatı bir cihazdır. Bu cihaz, koklayabilen ve farklı kokular için benzersiz profiller üretebilen sensor teknolojisinden köken almaktadır.Daha evvelki malumatlar; bu cihazın, kokuları saptamak için diagnostik bir araç olarak kullanılabileceğini belirtmektedir. Bu teknolojinin; ucuz, ufak ve pratik olarak rastgele bir koku tespit metoduna adapte edilebilir olması beklenmektedir. Şayet elektronik burun, ölçülebilir ve çoğaltılabilir bir yol dahilinde kokusu sahasında devrim yaratacak bir kıymetlendirme teknolojisi olacaktır.
Organoleptik Metot
Objektiflikten mahrum olmasına karşın organoleptik skor, ağız kokusu değerlendirmesinde altın standarttır Organoleptik skorlamanın, çevreselşartlardan (ölçümü yapan kişi, sıcaklık, zaman) etkilenme üzere sınırlamalar nedeniyle az muteber olduğu düşünülmektedir ve epidemiyolojik incelemelerde nadiren kullanılmaktadır. Bireyin organoleptik skorunu değerlendirmeden evvel; kahve,
çay, meyve suyu içmek, sigara kullanmak ve kokulu kozmetikler kullanmaktan kaçınılması gerekmektedir. Ama organoleptik skorlama ile ilgili asıl sorun, inceleyici ve incelenen birey için
rahatsız edici bir prosedür olmasıdır.
Volatil Sülfür Bilesiklerinin Ölçümü:
a) Gaz kromatografisi
Ferdi gazların ayırt edilmesini ve ağız içindeki sülfürün tespit edilmesini sağlayan fotometrik detektör yardımıyla uygulanmaktadır. Gerekli ekipmanın eksper işçi tarafından kullanılabilmekte ve sonuçların tahlil edilmesi devir almaktadır. Sonuç olarak; gaz kromatografisi, dişkliniklerinde ve ağız kokusu incelemelerinde kullanılamamaktadır.
b) Sülfit monitörleri
Taşınabilir sülfitmetre (Halimeter®, Interscan Corp., Chatsworth, US&Canada), son birkaç yıldır ağız kokusunun tespit edilmesinde yaygın şekilde kullanılmaktadır.10 Elektrokimyasal, voltmetrik bir algılayıcıdır; sülfit ve merkaptan gazlarıyla karşılaştığında bir sinyal vermekte ve hidrojen sülfit konsantrasyonunu ölçmektedir. Tatbik için eksper işçi gerekmemektedir. Parfüm, saç spreyi, deodorant diğyiğit koku verici eserlere karşı hassas olması ve periyodik olarak kalibrasyonun yenilenme muhtaçlığı, cihazın dezavantajlarıdır.
BANA Test
Volatil sülfür bileşiği monitörlerinin organoleptik skor tarafından ölçülen kokuların %18- 67’sini tespit etmesi, şaşırtıcı bir gözlem değildir. Zira burun, kokuları; volatil yağlı asitler (butyrate propionate, vb.), diaminler (cadaverine putrescine) ve bakteriyel metabolizmanın öbür beğenilmeyen kokulu eserleri nedeniyle, tespit etmektedir Ekseriyetle bu bileşikler, yalnızca laboratuar kökenli deneyler vasıtasıyla ölçülebilir; bu sebeple hasta koltuğunda saptanmaları mümkün değildir. Yapılan çalışmalarda, BANA testin; tüm ağızdan, lisandan ve tükürükten elde edilen organoleptik skorlarla ve cadaverine seviyeleri ile mealli raddede korelasyon gösterdiği, gelgelelim volatil sülfür bileşikleri ile korelasyon göstermediği bulunmuştur Volatil sülfür bileşikleri ölçümü ile birlikte bu testlerden birinin tasarrufu, organoleptik skorlara en yakın sonucu sağlayacaktır.
Ninhidrin Metodu
Ninhydrin kolorimetrik reaksiyonu, klasik bir amin tahlil edici vasıtasıyla aminoasitler ve düşük moleküler yüklü aminlerin incelenmesi için kullanılabilen olağan, süratli ve ucuz bir metottur.
Tükürük aminlerini tespit etmede kullanılan ninhidrin metodu, ağız kokusu teşhisinde alternatif yahut ek bir metot olabilir; ayrıyeten tedavi aktifliğini pahalandırmak için de kullanılabilir .
Ağız kokusu; gram-negatif bakterilerin, baslıca güç kaynağı olan protein aminoasitleri üzerindeki aşırı aktivitesinin bir sonucudur. Bundan ötürü, volatil sülfür bileşikleri (VSB) ve düşük moleküler ağırlıklı aminlerin konsantrasyonları arasında istatistiksel korelasyon olduğu düşünülmektedir.
AĞIZ KOKUSU TEDAVİSİ:
Ağız kokusunun tedavisi için standart ve kabul edilmişprotokoller yoktur. Bununla birlikte, muhtemel protokoller; standart dental ve periodontal tedaviyi kapsayan temel elementleri içermektedir ve ağız kokusu tedavisine odaklanmıştır. Şayet hasta yanıt vermezse, teşhis aşaması yine başlatılmalıdır.
Bir alet kullanılarak VSB’nin objektif ölçümü teşhisin temel bir kesimidir. Ağız kokusu için tedavi algoritması, bir adım adım meselesi çözme prosedürüdür ve olgunun durumuna nazaran yapılmalıdır. Mevcut kokuyu çeşitli eserler ile bir mühlet maskelemek mümkündür.
Esas tedavi, şu üç baslık etrafında toplanmalıdır:
1- Lisan sırtında bakteriyel kolonizasyonu ortadan kaldırmak
2-Mevcut VSB’ni bloke etmek,
3-Hastayı eğitmek.
Ağız kokusu bulunan hastaların tedavisi, yukarıda belirtilen sınıflamaya nazaran yapılmalıdır
Fizyolojik Ağız Kokusu Tedavisi
Birinci yapılması gereken, makûs kokunun kaynağının saptanmasıdır. Bunu takiben; diyet düzenlemesi yapılmalı, oral hijyen eğitimi verilmeli ve lisan paklığı vurgulanmalıdır. Hastalara lisanın art kısmının en az ulaşılabilir ancak çoklukla en istenilmeyen kokan alan olduğu hatırlatılmalıdır. Lisan aklığı için şahsi olarak üretilmişdil fırçaları yahut lisan tarakları mevcuttur. Sert bir dişfırçası da bu süreç için ehliyetli ve ekonomik olabilir. Dişler ve lisan temizlendikten sonra ağız havasındaki hidrojen sülfit ve metil merkaptan konsantrasyonunun %25-75 nispetinde azaldığı bildirilmiştir. Lisanın fırçalanması sırasında ortaya çıkan en büyük sorun bulantı ve kusma refleksidir. Bu durumu önlemek yahut hafifletmek için; fırçalama süreci ayna önünde yapılmamalı vagal tolerans gelişmesi için kısa, küçük fırçalamalar yapılmalı ve lisan, nefes verme sırasında, kısa aralıklarla fırçalanmalıdır. Düzgün oral hijyenin devam ettirilmesinden sonra hastalar hala ağız kokusundan yakınıyorsa tesirli bir gargara ile çalkalama tavsiye edilebilir. Gargaralar oral ağız kokusundan yakınan hastalarda yaygın bir hijyen aracı haline gelmiştir. Gargaraların içindeki antimikrobiyal ajanlar, süreksiz olarak oral kavitedeki mikroorganizmaların sayısını azaltmaktadır. Ticari eserlerin birden fazla, ağız kokusunu tesirli biçimde ortadan kaldırdığını argüman etmektedir. Bununla bir arada, alkol bazlı güçlü formda tatlandırılmış solüsyonların tasarrufu, yalnızca ağız kokusunu maskelemektedir. Bu yüzden daimi bir tedaviden fazla sıklıkla muvakkat bir rahatlama sağlama rolünü üstlenirler. Bu ağız yıkama eserleri aslında, yüksek alkol içeriğinden kaynaklanan kurutma tesiri yüzünden ağız kokusunu hızlandırabilmektedir
Hastalara, ağız kokusunu elimine etmek için tedavi planının bir modülü olarak sunulan alkol içeren rastgele bir gargarayı kullanmayı durdurmaları konusunda haber verilmelidir. VSB, metallere karsı kuvvetli afiniteye sahiptir ve metaller ile birleşerek volatil olmayan metal sülfürleri
oluşturmaktadır.Yeni oluşan bu bileşikler artık, koku sebebi değildir. Bu sebeple metal bileşikler içeren gargaralar, ağız kokusu tedavisinde kullanılabilir. Çinko içeren gargaraların, daha çokça VSB bağladığı bildirilmiştir. Esansiyel yağiçeren gargaraların; ulaşılması güç olan ara yüz yerlerinde, bakterileri tesirli biçimde öldürdüğü gösterilmiştir. Klorheksidinli gargaranın aktifliği onaylanmış olmasına karşın pek çok hasta, tat duyularındaki değişiklikler, yanma hissi ve dişlerin renklenmesi nedeniyle klorheksidinin uzun devir tasarrufuna uymamaktadır. Hidrojen peroksitli gargaralar, tükürük tiollerinin konsantrasyonunu azaltmaktadır. Bu ajanların, akut nekrotizan ülseratif gingivitise bağlı ağız kokusu idaresinde yararlı olabileceği belirtilmiştir.İki-fazlı yağ-su gargaraları, çinkokloritli gargaralar ve setilpiridinium kloritli gargaralar üzere çeşitli eserler etkilişekilde birkaç saat müddetle ağız kokusunu azaltabilmektedir. Bununla birlikte, uzun devir tesirlerinin belirlenmesi gerekmektedir. Trikloxan/kopolimer/sodyum florid formülündeki kopolimerin; antibakteriyel ajan trikloxanın oral yüzeylere dağılımını ve tutunumunu arttırdığı gösterilmiştir. Plak biofilmindeki trikloxan konsantrasyonunun dişlerin fırçalanmasından 12 saat sonra bakterilerin üremesini engellemek için ehil olduğu, bundan ötürü da berbat nefesin geri dönüsünün geciktiği bildirilmiştir. Bir diğer çalışmada trikloxan içeren dişmacunu tasarrufunun; sabah saatlerinde, gün içerisinde ve gece vadesince ortaya çıkan ağız kokusunun giderilmesinde tesirli olduğu ve bu tesirin lisan aklığıyla arttırıldığı bulunmuştur. Lisan sırtında bakteriyel kolonizasyonu ortadan kaldırmak için sakız çiğnemenin de tesirli olduğu tespit edilmiştir. Sakız çiğnemek, salyanın debisini ve serözitesini artırarak lisan sırtında temizleyici tesir meydana getirmektedir. BirikmişVSB’ni uzaklaştırmakta ve bakteri kolonizasyonunu kısmen engellemektedir. Sodyum bikarbonatlı sakızlar volatil sülfür bileşiklerini non-volatil bileşikler haline dönüştürür. Böylelikle koku gidericidir. Sekersiz sakızlar, ağız kokusundan sorumlu bir bileşik olan metil merkaptanı arttırmaktadır. Nane ve naneli sakızlar, bu türlü bir tesire sahip değildir. S. salivarius K 12 üreten bakteriosin ile ağız kokusuna neden olan bakterilerin mekan değişiminin ağız kokusunun uzun devir azaltılmasında alternatif bir tedavi sağlayabileceği bildirilmiştir
Patolojik Ağız Kokusu Tedavisi
Ağız içi sebeplere bağlı olarak ortaya çıkan patolojik ağız kokusu kelam konusu olduğunda, öncelikle oral hijyen eğitimi verilmeli, periodontal illetler tedavi edilmeli, çürükler restore edilmeli entegrasyonu bozulmuşrestorasyonlar ve protezler elimine edilmelidir. Sabit ve/veya hareketli protezler üzere komplike faktörlere sahip hastalar yahut yaslı hastalar için oral irrigasyon ve sonik yahut ultrasonik dişfırçasını içeren daha gelişmişhijyen metotları kullanılmalıdır. Günlük dişipi kullanan bireylerin, kullanmayanlardan değerli noktada daha az koku seviyesine sahip olduğu bulunmuştur. Bu nedenle dişipi; her tasarruftan sonra hastanın koklaması sağlandığında âlâ bir motivasyon aracıdır. Ağız dışı sebeplere (sistemik hastalıklara) bağlı olarak ortaya çıkan patolojik ağız kokusu laf konusu olduğunda ise hasta eksper bir doktora yönlendirilmelidir.
Yalancı Ağız Kokusu Tedavisi
Hastadan, yönlendirici sorular içeren anket formunu doldurması istenir ve yanıtların ışığı altında sahih teşhis konularak hasta motive edilir. Buna ilaveten oral hijyen eğitimi verilmelidir.
Halitofobi Tedavisi
Halitofobi teşhisi konulan hastalar, psikiyatriste yönlendirilmelidir.
Sonuç
Ağız kokusu, yaşayrımı yapmaksızın topluluğun büyük çoğunluğunu etkileyen zahmetli bir durumdur. Bu mesele ile başvuran hastalar, dişhekiminden yanlışsız bir teşhis ve tesirli bir tedavi beklemektedirler. Hasebiyle klinisyen, ağız kokusundan yakınan hastalarla karşılaştığında atılması gereken adımları bilmeli ve ağız kokusu bulgusuna sahip sistemik illetler konusunda malumat sahibi olmalıdır. Ağız kokusundan yakınan bireylerde öncelikli basamaklar mekanına getirilmeli, hastanınşikayetinin devamı halinde teşhis aşaması yine başlatılmalıdır. Tüm teşebbüslerden sonra ağız kokusu sorunu çözülemeyen hastalar, ilgili tabibe yönlendirilmelidirler.
Hürmetlerimle
Dr. Suhan SUNGUR
